Traumatismos Vasculares

TRAUMA VASCULAR

Ricardo Aun

Hilton Waksman

Boulanger Mioto Netto

DESTAQUES

TRAUMA VASCULAR

3. As características dos ferimentos vasculares variam conforme as características de comportamento da sociedade.

4. As lesões vasculares que se seguem a traumatismos fechados são associadas lesões ortopédicas como fraturas e luxações.

5. Ferimentos penetrantes representam a causa dominante dos ferimentos vasculares (90% das lesões arteriais).

6. A maior parte dos pacientes não apresenta nenhum sinal clínico evidente da lesão vascular. Quando sintomáticos, apresentam-se sob três formas clínicas, que podem ou não estar associadas: isquemia, hemorragia e hematoma.

7. Ferimentos penetrantes associados a sinais evidentes de lesão arterial (ausência de pulsos, sangramento pulsátil, sopro, frêmito, hematoma em expansão) devem ser explorados cirurgicamente, não havendo necessidade de exames complementares.

8. Exames complementares são importantes na identificação de lesões na ausência de sinais clínicos evidentes (ferimentos penetrantes com trajeto vascular), na localização de lesões associadas a fraturas e planejamento terapêutico.

9. O controle da hemorragia e o tratamento do choque são prioritários conforme os protocolos do ATLS. Sangramentos externos devem ser controlados por compressão local; a colocação “às cegas” de pinças vasculares é condenável, pois há um grande potencial para provocar lesões graves e ocasionalmente irreparáveis de nervos, artérias, veias ou outras estruturas vizinhas. O uso de torniquetes deve ser evitado.

10. Vítimas de trauma apresentando quadro clínico sugestivo de exsangüinação por ferimentos intracavitários devem ser operadas imediatamente.

11. O reparo arterial pode ser efetuado através de diversas técnicas (sutura simples, anastomose término-terminal, implantes em contiguidade, e implantes em derivação), preconizando-se o restabelecimento precoce da perfusão. Derivações temporárias podem ser necessárias nas lesões associadas a fraturas.

12. A síndrome compartimental deve ser prontamente tratada com fasciotomia.

13. Diversas lesões vasculares traumáticas podem ser idealmente tratadas por técnicas endovasculares.

  1. INTRODUÇÃO E ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A natureza e o impacto dos traumatismos vasculares sobre uma sociedade variam conforme suas características de comportamento e seus hábitos. As lesões vasculares comuns a um determinado grupo podem apresentar incidência e evolução diferente em outro.

Os ferimentos arteriais acompanham a medicina desde seus primórdios, de tal forma que as amputações e cauterizações eram intervenções muito utilizadas, principalmente, em ferimentos causados pelos conflitos militares. As ligaduras arteriais foram propostas por Ambroise Paré como forma de obter hemostasia em 1497.(1)

A primeira reconstrução arterial documentada foi realizada por Hallowell em 1762 que tratou um pequeno ferimento da artéria braquial decorrente da realização de uma sangria, procedimento comum desde a idade média até início do século XX. No entanto, este sucesso foi isolado. As bases das reconstruções arteriais só foram estabelecidas por Carrel nas primeiras décadas do século passado e sua aplicabilidade clínica veio com a necessidade grande número de feridos na segunda guerra mundial e na guerra da Coréia.(1)

Os conceitos adquiridos no tratamento dos traumatismos vasculares sempre serviram como fonte para a incorporação de técnicas ao arsenal cirúrgico da especialidade.

Outros fatores como a inclusão de métodos diagnósticos não invasivos, a padronização do atendimento aos pacientes politraumatizados, e a incorporação de novas técnicas terapêuticas, incluindo os métodos de tratamento endovascular, relacionaram-se à evolução do diagnóstico e tratamento dos traumatismos vasculares.

TABELA 1 – Características estudadas para a análise e estratificação dos ferimentos vasculares.(2)

 

CATEGORIA                                                            SUBGRUPOS

Demográficas                                                   Idade

                                                                            Sexo

Histórico/Geográfico                                     Conflitos Militares

                                                                            Civis   urbanos

                                                                            rurais

Mecanismo                                                       Penetrante (lâminas, projéteis)

                                                                            Fechados (desaceleração, fraturas)

Anatômicas                                                      Pescoço

                                                                            Tronco

                                                                           Extremidades (superiores, inferiores

As características demográficas e a natureza dos ferimentos têm sofrido mudanças, ao longo do tempo, conforme as próprias características de comportamento da sociedade.

Há alguns anos, eram comuns, ferimentos por projétil de baixa velocidade e ferimentos por lâminas, que apresentavam menor morbidade e mortalidade em grupos etários mais dispersos.(3)

Nas últimas décadas, a incidência dos ferimentos vasculares aumentou proporcionalmente ao número de acidentes automobilísticos, assaltos com armas de fogo e procedimentos médicos invasivos. Em pacientes politraumatizados, a mortalidade e o custo da internação hospitalar são maiores em pacientes com lesões vasculares. Os homens jovens são o grupo de maior risco, devido à sua propensão a atividades de alto risco. Cerca de 80% das lesões traumáticas ocorrem em pacientes com menos que 45 anos.(3, 4)

A Tabela 2 mostra os atendimentos realizados no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da USP durante o ano de 1978, relativos aos traumatismos vasculares, bem como a casuística referente a 1998.

A análise da Tabela II revela que durante os 20 anos a partir de 1978 houve queda do número de atendimentos a traumatismos vasculares no complexo. Este fato se justifica por: a-) instituição da regionalização do atendimento a traumatizados na Grande São Paulo, b-) Paralelamente o número de cirurgiões vasculares e de serviços de cirurgias do trauma capacitados ao tratamento destas situações aumentou. c-) mudanças nas características dos ferimentos vasculares e seus agentes causais. É de conhecimento público que atualmente são utilizadas armas de maior potencial lesivo e que se empregam projéteis de maior velocidade. Implicitamente presume-se maior mortalidade no local de ocorrência, subestimando a real incidência dos ferimentos vasculares.(2)

Informações do Sistema Único de Saúde revelam os seguintes dados para a ocorrência de traumatismos vasculares no Brasil, em 2004:

Quadro 1 – Dados epidemiológicos de mortalidade e morbidade relacionada a causas externas e trauma vascular baseado em dados do Sistema Único de Saúde(5)

Dados relacionados a trauma vascular no SUS em 2004 (755.826 internações por causas externas no Brasil e 184.817 internações em São Paulo):

AIH pagas para tratamento de:

                                                                                    Brasil               São Paulo

Lesões vasculares traumáticas de MMSS             555                     190

Lesões vasculares traumáticas de MMII               447                     117

Lesões vasculares traumáticas cervicais                  68                      15

Total                                                                              1070                   332

Considerando o número de AIH como estimativa do número de casos de lesão vascular, poder-se-ia calcular a incidência de lesão vascular diagnosticada nos pacientes internados por causas externas.

No Brasil:

Incidência de lesões vasculares traumáticas de MMSS: 73,43/100.000 internações por trauma

Incidência de lesões vasculares traumáticas de MMII: 59,14/100.000 internações por trauma

Incidência de lesões vasculares traumáticas cervicais: 8,99/100.000 internações por trauma

Em São Paulo:

Incidência de lesões vasculares traumáticas de MMSS: 102,80/100.000 internações por trauma

Incidência de lesões vasculares traumáticas de MMII: 63,30/100.000 internações por trauma

Incidência de lesões vasculares traumáticas cervicais: 8,12/100.000 internações por trauma

2. FISIOPATOLOGIA E MECANISMOS DE LESÃO VASCULAR

Trauma fechado

As lesões vasculares que se seguem a traumatismos fechados são causadas pelos seguintes mecanismos:

  • Associados a fraturas e luxações
  • Estiramento e torção
  • Desaceleração
  • Impacto direto

Algumas lesões ortopédicas são associadas com o risco elevado da lesão vascular, são elas:

  • Fratura de 1/3 distal do fêmur
  • Luxação de joelho
  • Fratura do planalto da tíbia
  • Fratura do 1/3 distal do úmero
  • Luxação do cotovelo
  • Fratura da 1a. Costela
  • Fratura do esterno

As lesões vasculares do tórax por trauma fechado são mais comuns em indivíduos com fratura da 1a. costela, de escápula e do esterno. Fraturas múltiplas da bacia associam-se à lesão vascular pélvica.

Já as lesões vasculares por desaceleração mais comuns são ruptura traumática da aorta e a trombose ou dissecção traumática da carótida.

Os acidentes automobilísticos são a principal causa das lesões aórticas nos traumatismos fechados, sendo caracterizado um aumento do número de casos nas últimas décadas (7.500 a 8.000 casos/ano nos EUA, 81% associados a acidentes automobilísticos). A relativa fixação da aorta descendente em relação ao coração e arco aórtico e a mobilidade destes no momento de desaceleração e impacto nesses acidentes justificam a lesão aórtica próximo ao istmo. Recentemente nota-se nas grandes cidades o aumento de lesões da aorta por acidentes motociclísticos.(6, 7)

A trombose traumática da carótida e a ruptura traumática da aorta, exemplos dos traumatismos por desaceleração são frequentemente associados a lesões neurológicas, torácicas, hepáticas e pélvicas, que tornam o caso de elevada complexidade terapêutica e mortalidade elevadas. A ingestão alcoólica é claramente associada com presença destas lesões, porém não é clara sua participação no resultado final.

Ferimentos penetrantes

Ainda representam a causa dominante dos ferimentos vasculares (90% das lesões arteriais), sendo que as lesões causadas por armas de grande velocidade representam 70 a 80% do total.(4) A associação entre o calibre (peso do projétil) e a velocidade determinam a energia cinética que é transferida aos tecidos, determinando assim o potencial lesivo. É de se presumir que a incidência das lesões vasculares decorrentes do uso destes projéteis tenha aumentado, no entanto, um maior poder lesivo determina um aumento na mortalidade pré-hospitalar.

Vários autores relatam a associação entre os ferimentos vasculares secundários a traumatismos fechados e a intensidade da energia cinética que é transferida aos tecidos. A energia cinética, cuja fórmula é:

EC = M x V2/2

Onde:

EC = Energia Cinética; M= massa; V= Velocidade

Assim o potencial lesivo de um projétil aumenta de forma mais acentuada com sua velocidade.

Após o trauma penetrante a transferência da energia cinética aos tecidos causa um efeito cavitacional temporário que é a retração tecidual a partir ponto de impacto de um objeto em movimento. No caso em questão, esta cavitação temporária explica as lesões vasculares próximas a um ferimento porém sem impacto direto.

Os ferimentos por lâminas representam uma pequena dos traumas penetrantes, sendo relacionados mais frequentemente a acidentes de trabalho, domésticos e agressões, sendo estes de maneira geral menos extensos que os por projétil.

Ferimentos iatrogênicos

A utilização de técnicas diagnósticas e terapêuticas invasivas resulta em número elevado de lesões iatrogênicas dos vasos. Este número é particularmente maior, quando há manipulação direta dos vasos, como nos cateterismos vasculares.

O aumento na utilização dos balões intra-aórticos, acessos vasculares para hemodiálise, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada, representam atualmente a maioria dos traumas iatrogênicos.

A incidência de complicações relacionadas ao acesso para procedimentos de cineangiocoronariografia e arteriografias periféricas é de 1 a 2%. Os principais fatores de risco identificados incluem: sexo feminino (menor calibre das artérias), aterosclerose, o número de punções e de trocas de cateter, o diâmetro dos cateteres, a duração do procedimento e a compressão inadequada do sítio de punção.(2, 4) Entretanto, com o advento de instrumentos confiáveis de fechamento arterial pós-procedimento e a disponibilidade de unidades ultrassonográficas portáteis para definição anatômica para punção, a incidência dos pseudoaneurismas iatrogênicos deve diminuir consideravelmente nas próximas décadas.

FIGURA 1

TIPOS DE LESÃO VASCULAR

  • Lesão parcial da artéria: Apresenta-se com sangramento intenso e manutenção do fluxo distal.
  • Secção completa: O sangramento não é exuberante, no entanto ocorre isquemia distal.
  • Ferimento contuso: Apresenta predominantemente isquemia distal, por oclusão. O sangramento ou hematoma não são frequentes.
  • Pseudoaneurisma: hematoma tenso, pulsátil, expansivo e frequentemente não há sinais de isquemia
  • Fístula arteriovenosa: Hematoma presente, e não ocorrem sinais de isquemia.

3. QUADRO CLÍNICO

Os ferimentos vasculares apresentam várias manifestações clínicas. A maior parte dos pacientes não apresenta nenhum sinal clínico evidente da lesão vascular, e, em outros, esta só é reconhecida no intra-operatório, durante manobras de hemostasia ou mesmo ocasionalmente pela presença de hematoma envolvendo o vaso. Alguns pacientes apresentam sinais clínicos mais evidentes, como hemorragia, hematoma tenso e pulsátil e ausência dos pulsos distais ao ferimento. Sopro e frêmito nos trajetos vasculares são ocasionalmente notados. Ferimentos penetrantes associados a sinais evidentes de lesão arterial (ausência de pulsos, sangramento pulsátil, sopro, frêmito, hematoma em expansão) devem ser explorados cirurgicamente, não havendo necessidade de exames complementares.(2)

Os ferimentos arteriais, particularmente, os dos membros, apresentam-se sob três formas clínicas, que podem ou não estar associadas: isquemia, hemorragia e hematoma (ou síndrome tumoral).

ISQUEMIA

É a manifestação clínica mais frequente. Caracteriza-se por dor, impotência funcional, alterações de sensibilidade e ausência dos batimentos arteriais distais à lesão. A isquemia será mais ou menos intensa de acordo com alguns fatores que regem a fisiopatologia das obstruções arteriais agudas:

Espasmo arterial

O espasmo arterial resulta da contração da musculatura lisa da parede arterial, como consequência de irritação desta por mecanismos físicos e químicos.   Fundamentalmente é miogênica, embora haja também participação das vias reflexas através do Sistema Nervoso Simpático. A zona reflexógena pode ser tanto o endotélio como a camada muscular lisa da parede arterial. O espasmo pode ter duração curta ou prolongada e atingir extensão maior ou menor do tronco arterial. O diagnóstico clínico de espasmo arterial isolado não deve ser feito, pois o espasmo arterial é sempre secundário.

Trombose secundária

É resultado da diminuição da velocidade de fluxo, proximal e distalmente aos ferimentos. Geralmente progride até a emergência de alguma colateral. É também secundária ao espasmo arterial. Podemos concluir que condições hemodinâmicas locais e gerais (hipotensão e choque) são responsáveis pela extensão da trombose secundária.

Circulação colateral

 É fácil compreender a importância da circulação colateral como determinante da gravidade da síndrome isquêmica. Nos traumas arteriais a participação da circulação colateral geralmente é pouco significativa dada a oclusão súbita do fluxo arterial. Em consequência as lesões isquêmicas que se instalam costumam ser graves.

A este fato, some-se a destruição de massa muscular ocorrida nos grandes esmagamentos de membros como fator agravante da isquemia, pois, junto com a necrose muscular promovida pelo trauma, há trombose de pequenos ramos arteriais, que em outras condições contribuiriam para a circulação colateral. Os ferimentos por projéteis de alta velocidade causam o efeito cavitacional temporário, que resulta da transferência de energia cinética aos tecidos vizinhos ao trajeto do projétil.

A localização dos ferimentos em relação a ramos colaterais existentes também influencia a gravidade da isquemia.

O diagnóstico e a avaliação da gravidade da isquemia são feitos pela presença e intensidade dos sinais clínicos, principalmente os relacionados à função muscular e às alterações da sensibilidade. A presença de anestesia corresponde a isquemia grave, o mesmo ocorrendo quando há paralisia. Na fase inicial as restaurações arteriais ainda podem mudar o prognóstico e manter a viabilidade da extremidade, embora possa restar alguma sequela funcional. A presença de cianose fixa, porém, já demonstra alterações irreversíveis da microcirculação, com instalação de necrose irreversível.

 

HEMORRAGIA

Nos traumatismos arteriais, a síndrome hemorrágica é frequente e, geralmente, facilmente reconhecida através da perda abundante de sangue pelo local do ferimento, a não ser que a hemorragia seja intracavitária.

Além das manifestações locais há, evidentemente, o quadro sistêmico, caracterizado pelos sinais de choque hemorrágico.

Frequentemente o paciente ou seus acompanhantes relatam ter ocorrido perda sanguínea abundante, que cessou após compressão local e, no momento da admissão, a hemorragia não faz mais parte do quadro. Isto ocorre, pois há hipotensão decorrente da perda sanguínea além do tamponamento temporário pela retração dos cotos arteriais. Nesta situação, a simples informação do paciente ou dos acompanhantes deve levantar forte suspeita de ferimento arterial, mesmo que não haja outros sinais clínicos.

Quando o ferimento vascular é intracavitário o reconhecimento da hemorragia nem sempre é fácil, e a indicação cirúrgica é baseada nos sinais gerais, e nos procedimentos de imagem utilizados para o diagnóstico, basicamente o ultrassom e a tomografia computadorizada.

De modo geral, a hemorragia é maior nos ferimentos parciais do que nas secções totais. Nestas há retratação dos cotos, com espasmos, que resulta em tamponamento. Nas secções parciais o espasmo não é tão intenso, o que provoca de maneira geral hemorragia intensa.

FIGURA 2

HEMATOMA

O hematoma, formado em decorrência da contenção da hemorragia por estruturas musculo-aponeuróticas, tem comunicação direta com a luz arterial. Geralmente é tenso e pode ou não apresentar pulsatilidade. Ás vezes não é bem definido, pois invade estruturas vizinhas.

Sobre o hematoma pode-se verificar sopro e frêmito, que surgem mais frequentemente horas ou dias após o trauma. O sopro sistólico caracteriza o falso aneurisma traumático enquanto que o sopro contínuo com reforço sistólico caracteriza a fístula arteriovenosa traumática.

As características clínicas destes ferimentos arteriais podem ser pouco exuberantes no momento da admissão. Apenas a evolução fará com que apareçam claramente suas manifestações.

Falso Aneurisma Traumático ou Pseudoaneurisma

Decorrem de ferimentos penetrantes com lesão parcial da artéria. Forma-se hematoma que é contido nas estruturas músculo aponeuróticas, que com o tempo é escavado pelo fluxo sanguíneo, tornando-se contíguo ao interior da artéria. Chama-se falso ou pseudoaneurisma pois a parede do mesmo é constituída por hematoma em organização.

As principais complicações do falso aneurisma traumático são:

  • A trombose e embolização, que leva o membro à isquemia.
  • Compressão de estruturas vizinhas
  • Crescimento com erosão e necrose de pele
  • Erosão de órgãos vizinhos, quando ocorre no tórax ou no abdome, podendo formar fístula artério-visceral com hemorragia profusa.

FIGURA 3

Fístula Arteriovenosa

As fístulas arteriovenosas decorrem de lesão parcial de artéria e veia, com solução de continuidade da parede de ambas. Podem ocorrer diretamente no momento do ferimento, porém cerca de 80% dos casos não têm manifestações clínicas iniciais, que surgem dias ou semanas depois.(2)

As manifestações tardias surgem por haver formação de hematoma entre a artéria e a veia. Esta corrosão é um processo que demora alguns dias, estabelecendo-se então a comunicação entre artéria e veia.

A partir do momento em que o lúmen arterial comunica-se com o venoso, o sangue flui de um sistema de alta pressão e alta resistência (a artéria) para outro de baixa pressão e baixa resistência (a veia), provocando estase venosa distal e aumento do retorno venoso. O processo é contínuo e evolutivo e leva à insuficiência cardíaca de alto débito, com características de insuficiência cardíaca de câmaras direitas.

FIGURA 4

4. EXAMES COMPLEMENTARES

Dentre os métodos de diagnóstico empregados, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada têm se tornado imprescindíveis. O primeiro de execução rápida, fácil e disponível permite a visualização do vaso e das estruturas vizinhas além da análise da curva espectral, que traduz o fluxo venoso e arterial. Ferimentos penetrantes sem evidências de lesão arterial, mas com trajeto tangencial à uma artéria, podem ser avaliados por ultrassonografia com Doppler, evitando-se a realização de uma arteriografia.

A tomografia computadorizada também tem sido útil na detecção de ferimentos vasculares, principalmente os torácicos, abdominais, pélvicos e que envolvam os troncos supra-aórticos. A angiotomografia computadorizada de tórax, sobretudo com a incorporação de novas tecnologias, têm substituído a aortografia na avaliação diagnóstica da ruptura traumática da aorta e as avulsões dos troncos supra-aórticos.

FIGURA 5

Nos pacientes portadores de ferimentos penetrantes do pescoço e membros comprometendo o trajeto anatômico dos vasos, demonstrou-se 33% de lesões vasculares à arteriografia e 28% à ultrassonografia. Se aceita a exploração rotineira destes ferimentos ao ultrassom, pois se tem demonstrado confiável, barato e acessível aos serviços de atendimento à emergência.(8-10)

A arteriografia, que pode ser realizada no centro cirúrgico, é indicada quando há dúvidas quanto à localização, nos ferimentos fechados e nos ferimentos penetrantes tangenciais à artéria, sobretudo quando associados a fraturas de ossos longos. Ainda é considerada o exame “padrão ouro”, tendo particular interesse quando se planeja um tratamento endovascular para a lesão.(8, 11)

5. LESÕES ARTERIAIS ESPECÍFICAS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Artéria carótida

Cerca de 90% dos ferimentos carotídeos são causados por traumatismos penetrantes (ocorrem em 6% dos ferimentos cervicais), com uma mortalidade relacionada de 10-30% e sendo mais comum o acometimento da artéria carótida comum. O diagnóstico e o tratamento dessas lesões são baseados na divisão anatômica da região cervical anterior em: zona I – situada entre a fúrcula esternal e a cartilagem cricóide (cabeça das clavículas); zona II – situada entre a cartilagem cricóide e o ângulo da mandíbula; e zona III- situada entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio. Ferimentos que envolvem a zona I se associam a lesões de grandes vasos, e o estudo arteriográfico se torna necessário para planejamento do acesso apropriado. Lesões carotídeas na zona III são de difícil exposição e a arteriografia e de fundamental importância para planejamento terapêutico.(9)

Lesões associadas a sinais fortes de traumatismo vascular (sangramento ativo, hematoma grande ou em expansão, déficit neurológico ou sopro) devem ser imediatamente exploradas. Alguma controvérsia ainda permanece na abordagem de ferimentos cervicais penetrantes da zona II em pacientes estáveis hemodinamicamente sem lesões arteriais óbvias, onde a conduta tradicional de exploração mandatória (associada a 57% de explorações negativas) vem sendo substituída por uma abordagem seletiva, baseada na realização de arteriografia, broncoscopia, endoscopia e exames contrastados do esôfago. Atualmente, a arteriografia vem sendo substituída por exames menos invasivos como a ultrassonografia com doppler e a tomografia computadorizada helicoidal. Os atuais protocolos permitem a realização de uma tomografia computadorizada em menos de 1 minuto, permitindo avaliação de ferimentos das diferentes zonas e das lesões associadas de vias aéreas e do trato digestivo, com sensibilidade e especificidade maior do que 90%.(12)

FIGURA 6

O tratamento cirúrgico das lesões carotídeas deve ser considerado na maioria dos ferimentos por trauma penetrante. Pacientes sem déficits neurológicos, mesmo com lesões oclusivas, devem ser tratados cirurgicamente para restabelecimento do fluxo. Nessas situações a artéria carótida só deve ser ligada ou ocluídas com balões se não se obter refluxo do coto distal ou em lacerações distais junto a base do crânio, onde a reconstrução não seja possível. Apesar de anteriormente tratadas por ligadura (temendo-se uma transformação hemorrágica das áreas isquêmica), a correção cirúrgica de lesões carotídeas associadas a déficit neurológico (incluindo coma) parece estar associada a uma melhora da sobrevida (redução da mortalidade de 61% para 26%) e a um melhor resultado neurológico. Os principais determinantes de morbidade e sobrevivência são a gravidade e duração do choque e a presença de déficit neurológico (elevação da mortalidade de 17% para 41 e 50% respectivamente).(9, 12)

Acessa-se a artéria carótida através de uma incisão oblíqua paralela à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, o que permite ainda, a exploração das estruturas não vasculares. O controle proximal da artéria inominada ou carótida comum envolvem a realização de uma esternotomia mediana. A exposição da zona III envolve manobras como a divisão do músculo digástrico, subluxação da mandíbula ou osteotomia.

As lesões carotídeas causadas por traumatismos fechados são raras (3 a 10% das lesões carotídeas) e, geralmente, associadas a mecanismos de hiperextensão e rotação cervical, trauma direto sobre o pescoço, trauma intraoral e fraturas de base do crânio, e, em 90% dos casos, envolvem a artéria carótida interna. O diagnóstico pode ser sugerido pelo desenvolvimento de déficits neurológicos após horas ou dias, entretanto, enquanto alguns desses pacientes apresentam trauma cranioencefálico associado, que mascara o aparecimento dos sintomas e retarda a identificação da lesão, outros se apresentam sem evidências de traumatismo cervical e sem déficits neurológicos. A dissecção e a trombose geralmente acometem a artéria carótida interna até sua porção distal, de forma que o tratamento envolve apenas a anticoagulação sistêmica. Pseudoaneurismas devem ser tratados cirurgicamente quando acessíveis ou através do método endovascular. O prognóstico dessas lesões é pobre, com mortalidade de 5 a 43% e bons resultados neurológicos em apenas em 20 a 63% dos sobreviventes.(12, 13)

Artéria vertebral

O uso rotineiro de exames diagnósticos para avaliação dos traumatismos cervicais resultou em uma maior identificação de lesões de artérias vertebrais, que, em geral, são assintomática e podem não apresentar nenhum sinal clínico. Raramente o restabelecimento do fluxo é necessário, sendo os pseudoaneurismas e as fístulas arteriovenosas tratados com embolizações ou ligaduras, e as oclusões apenas observadas (a ligadura unilateral causa isquemia do tronco cerebral em menos que 5% dos casos).(9, 14)

Artérias subclávia e axilar

As lesões da artéria subclávia são mais comumente causadas por ferimentos penetrantes, porém também se associam a traumas fechados com fraturas de clavícula ou primeira costela. Geralmente, se associam a déficits neurológicos relacionados a lesão do plexo braquial e a hematomas na base do pescoço. A lesão da artéria axilar associa-se a luxação anterior do ombro ou fratura do colo do úmero, sendo mais comumente lesada em traumatismos penetrantes. Devido a circulação colateral do ombro, pode não se observar isquemia e ausência de pulsos distais, mesmo em lesões oclusivas.

A complexidade anatômica no território por onde passa a artéria e o risco de grandes hemorragias nos traumas desta região requerem acessos por incisões que promovem exposição ampla e rápida.

As lesões distais da artéria subclávia direita e da esquerda podem ser abordadas incisão supra-clavicular complementada pela secção ou pela desarticulação da clavícula. Os casos com distorção das relações anatômicas das estruturas ou na presença de hemorragias abundante que dificultam a identificação proximal e distal, que muitas vezes exigiam esternotomia, são tratados atualmente por via endovascular.(15)

Artéria braquial

A lesão desta artéria alcança proporção de 25 a 30% dos traumas arteriais, sendo comparável à frequência dos traumas da artéria femoral superficial.(10) Explicam-se estas cifras pois ambas são longas e localizadas em posições vulneráveis.

Certas características anatômicas são particularmente importantes. Assim como nas lesões da artéria femoral, há apreciável diferença no grau da isquemia como resultado de trauma proximal ou distal ao ramo femoral profundo, o mesmo ocorre nas lesões da artéria braquial a montante ou a jusante do ramo braquial profundo. O risco de gangrena é duas vezes maior nas ligaduras proximais da artéria braquial.

A artéria braquial é circundada por nervos periféricos importantes, o mediano, o ulnar e o radial. Por isso, a neuropatia traumática residual é a maior causa de invalidez permanente.

A melhor exposição obtém-se com incisão longitudinal ao longo do sulco bicipital, que pode ser prolongada à fossa axilar ou à fossa antecubital, se necessário. Geralmente, é necessária a realização de interposição de um enxerto vascular, sendo que a veia safena interna é o substituto de primeira escolha.

Artérias ulnar e radial

Lesões isoladas geralmente não causam isquemia quando o arco plantar se encontra íntegro, podendo a lesão de um único vaso tratado com ligadura nessa situação. Entretanto, na presença de isquemia, antecedentes de lesão na outra artéria ou quando os dois vasos encontram-se lesados, deve-se proceder com o reparo arterial.

Lesões vasculares abdominais

Estima-se que em até 10% a 20% de todos os traumatismos abdominais penetrantes e que em 2% a 5% dos fechados ocorrem lesões de grandes vasos abdominais, com taxas muito elevadas de morte, principalmente por hemorragia rapidamente fatal, antes de o paciente receber o primeiro atendimento.(16, 17) Outros apresentam quadro de choque hemorrágico e a lesão vascular somente é identificada durante uma laparotomia exploradora. A associação com outras lesões em vísceras abdominais sólidas e ocas é a regra, sendo raras as lesões vasculares isoladas. Devemos suspeitar de lesão de grande vaso abdominal em toda vítima de trauma penetrante abaixo dos mamilos e acima da região inguinal, principalmente se apresentarem distensão abdominal e/ou instabilidade hemodinâmica. Toda vítima de ferimento abdominal por arma de fogo e todos com ferimento abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica ou com sinais de irritação peritoneal devem ser operados imediatamente. Nos ferimentos por arma branca, o paciente estável pode ser avaliado pelo lavado peritoneal, ultrassonografia, tomografia, laparoscopia ou laparotomia exploradora.(17)

No trauma fechado, os vasos mais frequentemente lesados são as artérias renais, a veia cava retro hepática e os vasos ilíacos, em associação com fraturas pélvicas. Lesões de íntima por estiramento evoluem com trombose secundária, às vezes, com mínimas manifestações clínicas. A avulsão de vasos tronculares ou de ramos menores produzem hemorragia franca ou a formação de hematoma.

No paciente instável hemodinamicamente, a abertura da cavidade abdominal pode desfazer o efeito tamponante da parede abdominal e causar colapso circulatório. Quando a cavidade abdominal está cheia de sangue por franca hemorragia, o rápido controle hemodinâmico e do sangramento pode ser obtido pela compressão ou pinçamento da aorta supracelíaca ou pela compressão direta de uma fonte evidente de hemorragia, enquanto o anestesista repõe a volemia. Assim que for identificada a lesão, a oclusão da aorta é liberada e a pinça colocada acima e abaixo da lesão para o reparo definitivo. Se houver um hematoma contido, a cavidade abdominal é inspecionada antes de se decidir pela exploração ou não do hematoma em questão.(16) Nos pacientes moribundos, ensanguinhados e com parada cardíaca iminente, a toracotomia anterolateral esquerda permite o pinçamento da aorta torácica descendente junto do diafragma e o acesso direto ao coração. Em sequência, deve-se proceder à abertura da cavidade abdominal.

As lesões da aorta abdominal geralmente provocam hemorragia para a cavidade abdominal ou hematoma retroperitoneal central. A técnica de reparo da aorta depende da extensão da lesão. A sutura primária é possível nos ferimentos mais simples. Algumas lesões aórticas podem necessitar de um remendo de material sintético ou autólogo. A maioria das lesões aórticas é complexa, sendo necessário o uso de próteses. Recentemente, excelentes resultados têm sido relatados com o uso de endopróteses.(18) Se houver contaminação grosseira da cavidade por lesões intestinais concomitantes, existe controvérsia quanto à maneira de restabelecer o fluxo distal. Temendo as graves consequências da infecção da prótese, alguns autores recomendam a ligadura da aorta, seguida de enxerto axilobifemoral após o fechamento do abdômen. A maioria dos serviços, entretanto, recomenda a lavagem exaustiva da cavidade e do retroperitônio e o envolvimento da prótese com o peritônio ou com o grande omento.

Veia Cava Inferior

As lesões da veia cava inferior podem causar morte por exsanguinação, porém, pelo regime de baixa pressão, a maioria das lesões de veia cava são temporariamente tamponadas pelo hematoma retroperitoneal; a hemorragia grave pode ocorrer durante a exploração e destamponamento dessas lesões. Após o controle direto do vaso, a sutura primária é geralmente adequada para restaurar a perviedade da veia cava, sendo aceita uma estenose residual de até 50%, porém lesões mais complexas exigem a colocação de enxerto ou a ligadura da cava infrarrenal, procedimento de escolha nos pacientes instáveis. As lesões da veia cava suprarrenal devem ser reparadas. Após a ligadura ou reparo da veia cava inferior, as extremidades devem ser comprimidas e elevadas de modo semelhante ao descrito para os reparos das veias ilíacas.(17)

As lesões de veia cava retrohepática e das veias supra-hepáticas são de restauração muito complexa e associada a altas taxas de mortalidade. Nos doentes moribundos, o tamponamento da cavidade abdominal e a correção dos distúrbios metabólicos e da coagulopatia na terapia intensiva devem ser considerados antes de abordar a lesão nessas localizações. A mobilização do fígado pode desencadear hemorragia maciça ou mesmo embolia gasosa fatal. Quando o tamponamento não é suficiente para controlar a hemorragia, é necessária a realização de uma toracofrenolaparotomia ampla para o acesso direto dessa porção da veia cava.

Artérias renais

As lesões de artéria renal por traumatismo penetrante são detectadas, na maioria das vezes, durante a laparotomia exploradora, pela presença de hematoma retroperitoneal central ou lateral e cianose do rim. No traumatismo fechado, o diagnóstico da lesão arterial renal é mais complexo e exige um alto índice de suspeita, baseado no mecanismo de trauma. Presente em apenas 0,05% das admissões por trauma fechado, muitas das lesões de artéria renal não apresentam hematúria, e as lesões associadas: cranianas, ósseas e de órgãos intracavitários são frequentes, mascarando ou retardando o diagnóstico. A ampliação das indicações de tomografia computadorizada permitiu uma melhor classificação dessas lesões, de forma que cerca de 70% não precisam ser exploradas cirurgicamente.(19) Sinais sugestivos de lesão renal incluem dor epigástrica ou no flanco, e hematúria macro ou microscópica, que devem ser rapidamente avaliados para confirmar ou excluir lesão vascular renal. Anúria pode sugerir lesão bilateral ou unilateral em rim único. Como algumas lesões da artéria renal requerem nefrectomia, é essencial a confirmação da presença e da função adequada do rim contralateral, verificada na tomografia computadorizada ou, menos frequentemente, em uma urografia excretora intra-operatória.

Nos pacientes com rim contralateral adequado e com danos complexos de veia renal, sistema coletor ou do parênquima, a restauração da artéria renal não deve ser realizada. Pacientes com acentuada instabilidade, nos quais o prolongamento do tempo operatório pode ser fatal, são submetidos a uma rápida nefrectomia. No paciente estável, todo o esforço deve ser realizado para reparar pelo menos uma das artérias renais, mesmo que seja necessário o recurso de técnicas complexas, como restauração ex-vivo ou o autotransplante.

Lesões das veias renais devem ser reparadas sempre que possível, geralmente por ráfia lateral ou mesmo com interposição de segmento de veia jugular interna. A ligadura só é bem tolerada para os ramos venosos segmentares, em virtude da extensa rede colateral intrarrenal, ou da veia renal esquerda proximal com lesão complexa, desde que as veias gonadal e suprarrenal estejam preservadas. A veia renal direita não pode ser ligada e, nos casos nos quais o reparo não é possível, deve ser realizada a nefrectomia.

Artérias Viscerais

Lesões do tronco celíaco e seus ramos e das artérias mesentéricas estão frequentemente associadas a lesões complexas das vísceras por elas irrigadas, incluindo isquemia. As lesões do tronco celíaco e da artéria hepática são reparadas sempre que possível, porém a ligadura é o tratamento de escolha nos pacientes instáveis e pode ser bem tolerada na maioria dos pacientes, em virtude da rede colateral à custa da artéria mesentérica superior, via artéria gastroduodenal. Enquanto a ligadura da artéria mesentérica inferior é geralmente bem tolerada, a artéria mesentérica superior deve ser sempre reparada, pois sua ligadura está associada a isquemia intestinal grave e morte. Lesões nos ramos mais distais da mesentérica superior devem ser ligadas e, se houver isquemia intestinal, uma enterectomia segmentar deve ser realizada. A veia mesentérica superior e porta devem ser sempre reparadas por ráfia primária ou interposição de enxerto, pois a ligadura delas está associada a altas taxas de mortalidade por isquemia e infarto intestinal. Entretanto, a ligadura desses vasos pode ser o tratamento de escolha em pacientes moribundos, politransfundidos, acidóticos, hipotérmicos, hipovolêmicos e com coagulopatia.(17) Nesses, a correção desses distúrbios na UTI e a reoperação programada, após 24-48 horas, pode ser a única opção com chances de sobrevida. A perda maciça de líquidos para o interior das alças intestinais após a ligadura desses vasos faz com que a reposição volêmica seja extrema, exigindo monitorização rigorosa. A síndrome do compartimento abdominal causada pelo edema maciço das alças e aumento de líquido intra-abdominal pode ser prevenida pela sutura de uma bolsa plástica nos bordos da incisão abdominal, evitando a hipertensão intra-abdominal, que seria induzida pela sutura primária da parede abdominal.

Lesões vasculares pélvicas

O tratamento do choque e o controle da hemorragia são as prioridades absolutas nas fraturas pélvicas. A maioria das hemorragias por fraturas pélvicas respondem satisfatoriamente à estabilização da fratura com fixadores externos. A arteriografia pélvica deve ser realizada nos casos que não respondem à estabilização da fratura, sendo possível a realização concomitante de embolização terapêutica.(17) Fraturas pélvicas estáveis raramente produzem hemorragia maciça, enquanto nas instáveis ocorre hemorragia intensa, de difícil controle, proveniente do osso fraturado e de ramos das artérias e veias ilíacas internas e lombares. Lesões de grandes vasos ocorrem em apenas 2% das fraturas pélvicas, e por isso os hematomas pélvicos detectados durante a laparotomia não devem ser explorados, sob o risco de desencadearem uma hemorragia de difícil controle, rapidamente fatal. Na presença de hematoma pélvico expansivo, deve ser realizado o tamponamento com compressas seguido de angiografia, com o objetivo de identificar e ocluir o vaso responsável pelo sangramento por meio de embolização terapêutica.

Artéria ilíaca

A exploração cirúrgica imediata se faz necessária, pois geralmente há hemorragias graves com grande hematoma retroperitoneal, sendo muito comum o choque grave, sobretudo nos ferimentos penetrantes. Tais lesões são abordadas por uma laparotomia exploradora, enquanto em lesões distais da ilíaca externa é possível um acesso extraperitoneal.

As lesões associadas de vísceras abdominais se revestem de grande importância principalmente quando há contaminação peritoneal por seu conteúdo, o que contra-indica o uso das próteses devido ao risco de infecção e hemorragia fatal subsequente aos aneurismas de sutura.

Quando há lesões concomitantes de vísceras ocas, a ligadura arterial pode ser a melhor conduta.(17) Nestes casos, após o fechamento da cavidade abdominal a perfusão do membro é observada cuidadosamente e acompanhada por medidas de pressão distal com Doppler. Se houver necessidade de restauração arterial o procedimento de eleição é a derivação cruzada fêmoro-femoral com veia autógena. Desta maneira as anastomoses e o trajeto do enxerto permanecem afastados da contaminação abdominal.

Artéria femoral

As lesões vasculares de membros inferiores são encontradas em cerca de 0,4% das admissões por trauma, e os ferimentos das artérias femorais representam mais de 40% dessas lesões.(20)

O sangramento é de controle particularmente difícil, pois pode ser alimentado por 6 estruturas vasculares; artéria e veia femorais comuns, artéria e veia femorais profundas e artéria e veia femorais superficiais.

O acesso extraperitoneal para abordar a artéria ilíaca externa pode ser necessário para a obtenção da hemostasia. A restauração da profunda só deve ser realizada quando esta é calibrosa. A sua ligadura não leva à gangrena do membro, embora possa levar à claudicação de coxa.(21)

Identificada a lesão, um shunt arterial temporário pode ser necessário para a realização da fixação de fratura de fêmur associada. O tratamento da lesão arterial é feito, habitualmente, com a interposição de um enxerto vascular com a veia safena interna contralateral invertida.

Artéria poplítea

Os ferimentos da artéria poplítea com isquemia aguda se associam as maiores taxas de amputação, podendo se aproximar de 20% nos ferimentos por armas de fogo, e morbidade de 20-50% caracterizada por disfunção prolongada causada pelas lesões esqueléticas e nervosas associadas. Esse fato se deve à perda de circulação colateral na região próxima ao joelho e às lesões associadas da veia poplítea, nervo tibial, partes moles e tíbia.(22)

A artéria poplítea é particularmente susceptível ao trauma fechado, por sua posição fixa entre o hiato adutor e o arco fibroso do músculo solear, sendo geralmente lesada nas luxações de joelho, fraturas supracondilares de fêmur e fraturas do planalto tibial. Cerca de um terço dos pacientes com luxação de joelho apresentam lesão arterial documentada por uma arteriografia.

A restauração arterial da artéria poplítea apresenta o mais alto índice de insucessos de todas as restaurações feitas para o tratamento de traumatismo arteriais periféricos. A revascularização, quer seja por anastomose término-terminal, quer seja por enxerto de veia autógena não pode ficar em tesão ao nível das anastomoses.

Artérias de perna

As lesões de uma artéria isolada com sangramento ativo ou pseudoaneurismas podem ser tratadas com ligadura. Entretanto, lesões do tronco tibio-fibular ou de duas artérias infrapoplíteas devem ser reparadas. As lesões associadas de nervo, ossos e partes moles são essenciais na determinação de viabilidade do membro, com taxas de amputação de 54% quando os três estão acometidos.(23)

6. TRATAMENTO

As bases de tratamento das lesões vasculares traumáticas foram estabelecidas nos meados do século passado. Os princípios gerais de vias de acesso, manobras de hemostasia e técnicas de reconstrução arterial são bem conhecidos e difundidos entre os cirurgiões de trauma e vasculares.(1)

Os resultados melhoraram ao longo do tempo em função da incorporação de novos conceitos como: desbridamentos frequentes e repetidos, uso de antibióticos para controle das infecções, tratamento da síndrome de revascularização, frequente realização de fasciotomias descompressivas e, nos últimos anos, a incorporação de técnicas endovasculares de tratamento.

O tratamento dos traumatismos vasculares é basicamente cirúrgico através de operação convencional (aberta) ou por procedimento endovascular.

O tratamento cirúrgico está indicado sistematicamente nas lesões arteriais traumáticas dos membros, e se baseiam nos seguintes cuidados:

Período pré-operatório

2. Controle da hemorragia: Deve ser prioritário. A melhor forma de fazê-lo é através da compressão local. O uso de garrotes e torniquetes, além de inadequado, pode trazer graves consequências locais e sistêmicas, conhecidas como a Síndrome do Torniquete.

3. Tratamento do choque: O tratamento do choque consiste basicamente da reposição adequada de volume. É essencial que não deve ser canulada a veia que drena a área correspondente à artéria lesada.

4. Diminuição do tempo de isquemia: Está bem estabelecida a relação inversa que existe entre o tempo de isquemia e o índice de sucesso do tratamento dos ferimentos arteriais. Deste intervalo depende a preservação da viabilidade do membro, preconizando-se o restabelecimento da perfusão em menos de seis horas. Entretanto, não se pode relacionar o prognóstico unicamente com o tempo de isquemia, pois existem, outros fatores responsáveis pela reversibilidade das lesões isquêmicas.

De qualquer forma, a preocupação de acelerar o atendimento não deve induzir a medidas afoitas, a preparo pré-operatório inadequado ou a dispensa de exames de imagem quando necessários.

 

Período intra-operatório

A manipulação arterial adequada prevê que, antes que se decida pela forma de restauração arterial a ser empregada, sejam observados alguns tempos cirúrgicos, comuns a todos os ferimentos arteriais. O acesso cirúrgico deve ser amplo e permitir a exposição do eixo longitudinal do vaso após a dissecção proximal e distal dos vasos lesados com reparo para hemostasia.

As fraturas e luxações comumente associada devem ser tratadas sempre previamente à restauração arterial. A fixação ortopédica posterior à restauração, geralmente leva a trombose ou ruptura do enxerto. A fratura deve ser fixada através do uso de pinos ou placas. A fixação externa em fraturas cominutivas principalmente do planalto tibial, é um valiosíssimo recurso quando a fixação interna é tecnicamente impossível. Para evitar o prolongamento do tempo de isquemia durante a fixação das fraturas, pode-se utilizar da derivação temporária ou “shunt”, através da introdução de uma cânula intra-arterial nos cotos proximal e distal para manutenção do fluxo.

Os ferimentos potencialmente contaminados devem ser submetidos a exaustiva limpeza e desbridamento. A cobertura cuidadosa das estruturas vasculares é ideal para proteção da restauração.

Uma vez isolada a artéria e desbridadas suas bordas é feita a inspeção da luz dos cotos vasculares para se evitar que uma lesão endotelial residual passe despercebida.

a. Remoção do trombo secundário

Todo ferimento arterial está associado, em maior ou menor extensão, à trombose secundária. A remoção inadequada de tais trombos implica, quase sempre, em oclusão da restauração e em trombose distal, que podem acarretar graves sequelas ou até a perda do membro.

Sua remoção é feita através de cateter de Fogarty, de calibre adequado, incluindo a exploração da artéria tanto proximal como distal ao ferimento. Quando a trombose secundária se estende por mais de uma artéria a exploração deve ser seletiva abrangendo cada um dos troncos arteriais comprometidos.

b. Heparinização regional

É feita através da infusão, proximal distal de, cerca de 20ml de uma solução de heparina a 2%, em soro fisiológico.

  c. Restauração arterial

A restauração arterial pode ser feita de acordo com as técnicas de reconstrução utilizadas em cirurgia eletiva além do tratamento endoluminal.

Técnicas de reconstrução arterial

Sutura simples

É a técnica a ser empregada quando as bordas do ferimento são lineares e regulares e não há perda de substância. A sutura pode ser contínua, em chuleio simples, nas artérias de grande e médio calibre, ou em pontos separados, nas artérias menores.

Se a sutura provocar estenose, recomenda-se a colocação de remendo de veia para ampliar o lúmen da artéria e, ao mesmo tempo, obliterar a falha parietal.

Anastomose Término Terminal

É indicada quando há secção completa da artéria ou se houver necessidade de ressecar um segmento contuso, desde que pouco extenso. Não deve haver tensão na linha de sutura. Quando a tensão for inevitável deverá ser interposto segmento de veia, como se verá a seguir.

Apesar da simplicidade de execução das anastomoses término-terminais, deve-se observar alguns princípios básicos como o biselamento dos cotos arteriais, e em artéria de menor calibre, a sutura com pontos separados, de fio sintético e inabsorvível. Eventualmente pode ocorrer a torção da anastomose, se não forem tomados os devidos cuidados.

Às vezes há necessidade de se ligar colaterais importantes para a aproximação dos cotos arteriais o que pode ser evitado utilizando-se as técnicas de implante.

Implante em continuidade – Para a substituição arterial, várias alternativas têm sido tentadas. A experiência mostrou que, pelo menos nas restaurações arteriais em casos traumáticos, o substituto ideal é a veia safena autóloga.

A utilização de implantes sintéticos deve ser evitada pela facilidade com que se infectam.

Nas substituições arteriais com veia há a necessidade de se inverter o segmento venoso, para que as válvulas não venham a constituir obstáculos ao livre fluxo sanguíneo. Nos traumas dos membros inferiores a veia a ser utilizada deve ser a safena contralateral, pela alta incidência de lesões venosas ipsilaterais associadas.

Implante em derivação

É realizado com a confecção de ambas as anastomoses término-laterais. Podem ser feitas através de chuleio contínuo e como a abertura pode ser ampla, há pouca susceptibilidade de falhas técnicas.

Fasciotomia

Nas isquemias prolongadas, nas lesões extensas de partes moles ou nas lesões venosas concomitantes com comprometimento do retorno venoso, o edema muscular leva com frequência a aumento da pressão compartimental nas lojas musculares da perna. Esta situação que leva o nome de síndrome compartimental pode resultar em quadro neurológico grave com paralisia de pé e comprometimento da vitalidade da musculatura da perna. A fasciotomia descompressiva deve ser indicada precocemente como recurso terapêutico essencial, mantendo as condições de viabilidade do membro e evitando graves sequelas neurológicas.(23) Esta consiste em incisar amplamente a fáscia de cobertura dos grupos musculares anterior e posterior, com a finalidade de aliviar a compressão exercida sobre os vasos por edema ou hematoma.

FIGURA 7

Tratamento das lesões associadas

3. Lesões venosas

A conduta mais amplamente difundida no tratamento das lesões venosas é a ligadura, ficando a reconstrução da veia reservada a casos em que esta não prolongue o tempo de cirurgia nem implique em aumento desnecessário do sangramento.(21) A veia poplítea é a que mais frequentemente é restaurada pelos cirurgiões.(10)

2. Lesões nervosas

As lesões nervosas são de extrema importância prática não só pela alta incidência, como pela gravidade das sequelas que determinam.

A restauração nervosa deve ser feita por meio de técnicas microcirúrgicas adequadas no mesmo ato cirúrgico. Quando não for possível a restauração imediata deverá ser ela executada nos primeiros dias do pós-operatório da restauração vascular, pois a intensa fibrose local que se estabelece torna tecnicamente difícil a reintervenção, prejudicando o resultado.

Na intervenção inicial, que frequentemente se limita à restauração vascular, deve o cirurgião ter o cuidado de fixar os cotos nervosos em posição anatômica, com fios, para facilitar a sua posterior localização, bem como de fornecer uma descrição pormenorizada quanto à extensão e a localização do nervo lesado.(10)

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS OBJETIVOS E APLICAÇÕES DO TRATAMENTO ENDOLUMINAL

2. Métodos de obtenção da hemostasia, com interrupção do fluxo vascular

A embolização transcateter pode ser realizada para oclusão de vasos de pequeno calibre, terminais ou com rede de colaterais desenvolvida para obtenção de hemostasia. Pode ser realizada de forma rápida, pouco invasiva e com baixa morbidade para controle de hemorragias em locais de difícil acesso cirúrgico convencional. O material embolizante é liberado, através de cateteres ou microcateteres, o mais próximo possível do local de sangramento, causando a oclusão do vaso lesado e minimizando a perda de tecido por necrose.(11, 24)

Os agentes embolizantes mais utilizados são: agentes particulados como o Gelfoam® (absorvíveis), as partículas de polyvinil álcool (Ivalon®, 200 a 500 μm), e as microesferas; agentes fluidos tipo adesivo tissular como o Histoacryl® (n-butil-cianoacrilato), ou não adesivos, como o Onyx® (copolímero de etileno vinil álcool); espirais metálicas como as molas (0,035-0,038 polegadas) e micromolas (0,018 polegadas); e os balões destacáveis ou não destacáveis (oclusão temporária). De uma forma geral, lesões múltiplas, em localização distal ou em regiões com grande circulação colateral são tratadas com fragmentos de Gelfoam® ou partículas de polyvinil álcool, enquanto grandes pseudoaneurismas podem ser tratados com molas ou Onyx®, e oclusão de artérias de pequeno ou médio calibre (como as artérias vertebral e ilíaca interna) podem ser feitas com molas ou balões destacáveis.(11, 14, 25-27)

A utilização da embolização transcateter apresenta indicações bem definidas em algumas situações relacionadas ao tratamento do paciente politraumatizado como no tratamento de hemorragias graves relacionadas a fraturas pélvicas e fraturas de face. Pacientes com fraturas pélvicas, sobretudo àquelas em “anel aberto”, que permanecem instáveis ou com evidência de sangramento persistente após a fixação da bacia (5 a 15% dos casos), devem ser submetidos à arteriografia para a identificação da origem do sangramento, e embolização do ramo arterial responsável ou do tronco da artéria ilíaca interna quando o sangramento é múltiplo ou de difícil caracterização.(26) Da mesma forma, em cerca de 1% dos casos, fraturas de face podem evoluir com hemorragia grave, sendo tratadas através da embolização de ramos da artéria maxilar interna.(25)

Mais recentemente, a embolização transcateter vêm sendo utilizada no manejo conservador de lesões de órgãos parenquimatosos, como fígado, baço e rim, em pacientes estáveis hemodinamicamente, e em pacientes graves com sangramentos de difícil controle na abordagem convencional (sobretudo lesões hepáticas) tratados com base no conceito da cirurgia abreviada (“damage control”).(11)

Lesões vasculares específicas de pequenas artérias não essenciais em locais de difícil acesso ou com distorção da anatomia local podem ser mais facilmente tratadas de uma forma efetiva pelos métodos de embolização. Hemorragias relacionadas à artéria vertebral (lesões iatrogênicas, acesso cirúrgico à coluna cervical, ou por trauma penetrante) e à artéria mamária interna (na obtenção de acesso venoso central) podem ser controladas com menor morbidade pela oclusão da artéria pelo método endovascular.(11, 14) Grandes pseudoaneurismas como sequelas de trauma penetrante relacionada a ramos de artérias como a art. femoral profunda, axilar e ilíaca interna podem ser tratadas por embolização.

2. Métodos de obtenção da hemostasia, preservando-se o fluxo vascular

Os falso-aneurismas traumáticos e fístulas arteriovenosas de artérias de maior calibre (subclávia, carótidas, tronco braquiocefálico, aorta, ilíacas e femorais) são tratados com a implantação de endopróteses revestidas. Estas consistem de dispositivo metálico trançado, auto-expansível ou expansível por balões (“stents”), revestidos por material sintético (politetrafluoroetileno, coretane ou Dacron) ou biológico (veias). As endopróteses revestidas são aplicadas ao local da lesão, por via endoluminal e revestidas por uma bainha. Quando esta é tracionada, a endoprótese é expandida e oclui o defeito lateral da artéria, mantendo o lúmen patente. Embora altos índices de sucesso técnico com a exclusão do pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa sejam obtidos nos diferentes territórios tratados (95% na série relatada por Aun, 93,5% na de White et al e 96,9% na revisão de DuBose et al.), a patência das endopróteses revestidas foi estimada em 75% em 1000 dias na série relatada por Aun, e variou de 76,4% a 85,7% em um ano de seguimento na série de White et al, o que, de forma geral, não foi associado à isquemia.(28-30)

FIGURA 8

O principal emprego das endopróteses se dá nas lesões vasculares de difícil acesso cirúrgico, como as lesões da artéria subclávia e na rotura traumática da aorta. A mortalidade intra-hospitalar dos pacientes com lesões de aorta por trauma fechado é de cerca de 30%, e em 63% dos casos é associada à ruptura da lesão aórtica já na admissão, ou, antes que o diagnóstico esteja estabelecido.(6, 31) O tratamento cirúrgico convencional, envolvendo a interposição de enxerto por técnicas de simples clampeamento ou pelo estabelecimento de desvios temporários do fluxo sanguíneo com ou sem o auxílio de bombas centrífugas, apresenta bons resultados com mortalidade de aproximadamente 15%. Contudo, exige a realização de uma toracotomia, que pode não ser tolerada por um paciente crítico, e apresenta complicações graves, como o risco de até 20% de desenvolvimento de paraplegia.(6, 7, 32) Nesse contexto, o tratamento endovascular dessas lesões surgiu como uma alternativa atraente, dispensando a realização de toracotomia ou esternotomia, de clampeamento aórtico ou mesmo heparinização sistêmica. Permite ainda uma maior flexibilidade no tratamento dessas lesões, podendo ser realizado de forma rápida e com baixa morbidade, e conciliando o tratamento concomitante de outras lesões.(32-39)

Entretanto, existem situações, como nos traumatismos fechados da artéria carótida com dissecção e/ou pseudoaneurisma, que o uso de endopróteses para tratamento da lesão não é consensual.(12, 40, 41) Cothren et al. relataram uma maior incidência de oclusões carotídeas e um número maior de acidentes vasculares cerebrais no seguimento do grupo tratado com angioplastia e colocação de endoprótese do que naquele tratado com anticoagulação ou antiagregação plaquetária.(40)

2. Métodos de restauração do fluxo vascular

Pacientes que evoluem com isquemia relacionada a traumatismos arteriais são geralmente tratados com cirurgia convencional para restauração do fluxo, seja através da interposição de um enxerto ou através de uma sutura primária.

Em situações específicas, tem-se descrito casos onde a patência e a integridade do leito arterial foi restaurada pelo método endoluminal. Sternberg et al relata um caso de um paciente vítima de esmagamento da pelve, com contaminação da cavidade abdominal por rotura do cólon e oclusão de ambas as artérias ilíacas comuns com isquemia de membros inferiores, tratado com sucesso com permeabilização de ambas as artérias ilíacas e implante de endopróteses revestidas para assegurar a integridade do leito arterial.(42) Em nosso meio, Aun descreve um caso de um paciente, vítima de queimadura elétrica de membro superior, com exposição e oclusão da artéria axilar, tratado com sucesso através do implante de uma endoprótese revestida.(28)

TRAUMATISMO FECHADO DA AORTA TORÁCICA

As lesões aórticas nos traumatismos torácicos fechados são caracterizadas por uma alta mortalidade pré-hospitalar, de forma que, apesar de constituírem a segunda principal causa de óbito nos acidentes automobilísticos, são raras nos serviços de emergência, mesmo dos maiores centros de trauma (2,6 casos-ano em estudo multicêntrico realizado nos EUA e Canadá; 2,5 casos-ano no Hospital das Clínicas de São Paulo).(6, 36, 37)

Assim sendo, o diagnóstico deve ser baseado em um alto índice de suspeita, de acordo com o mecanismo de trauma, e na realização dos exames radiológicos apropriados.

FIGURA 9

Os acidentes automobilísticos são a principal causa das lesões aórticas nos traumatismos fechados, sendo caracterizado um aumento do número de casos nas últimas décadas (56% dos casos no estudo de Parmley et al., em 1958, e 72 a 81% em estudos mais recentes).(6, 7, 31) A relativa fixação da aorta descendente em relação ao coração e arco aórtico no momento de desaceleração e impacto nesses acidentes justifica a lesão aórtica próximo ao istmo.

O diagnóstico da lesão aórtica em pacientes politraumatizados é baseado no mecanismo de trauma ou em uma radiografia torácica suspeita, sendo o alargamento mediastinal a alteração mais relevante. A tomografia computadorizada helicoidal, com valor preditivo negativo próximo de 100%, vem se tornando o exame preferencial para diagnóstico dessas lesões, pelo caráter não invasivo e pela possibilidade do estudo diagnóstico de lesões associadas. A aortografia mantém-se como exame padrão-ouro, ficando reservada para os casos em que a tomografia é duvidosa e no planejamento do tratamento endovascular.

Dessa forma, o paciente vítima de trauma torácico fechado com lesão aórtica pode apresentar-se estável hemodinamicamente e com múltiplos traumatismos, de forma que o diagnóstico da lesão aórtica é obtido através de um alto nível de suspeita, com base no mecanismo de trauma e nas lesões associadas, e na utilização liberal dos exames diagnósticos, como a tomografia computadorizada helicoidal, a aortografia e o ecocardiograma transesofágico, sendo a primeira a mais frequentemente utilizada.

O tratamento cirúrgico convencional das lesões traumáticas da aorta torácica envolve a realização de uma toracotomia e a interposição de enxerto por técnicas de simples pinçamento, sem necessidade de heparinização, mas com índices de paraplegia de até 20% (sobretudo nos casos com tempo de pinçamento superior a 30 minutos); ou pelo estabelecimento de desvios temporários do fluxo sanguíneo, que podem ser passivos, necessitando de heparinização sistêmica; ou com o auxílio de bombas centrífugas, que reduzem a necessidade de heparinização e diminuem os índices de paraplegia. Ambas as técnicas associam-se a uma mortalidade de 15%, tendo como principais complicações pós-operatórias: pneumonia (33%), insuficiência renal (8,6%) e paraplegia (8,6%, sendo 16,5% no grupo corrigido pela técnica de pinçamento simples e 4,5% no grupo corrigido pelas técnicas de desvio do fluxo sanguíneo).(6, 7, 32) A morbidade do tratamento cirúrgico aberto sempre limitou seus resultados e dificultou o tratamento precoce das lesões aórticas em pacientes críticos com múltiplas lesões associadas. Múltiplas fraturas em arcos costais e contusões pulmonares podem dificultar a realização de uma toracotomia e ventilação seletiva. O pinçamento aórtico pode ser perigoso em pacientes com traumatismos cranianos associados e é correlacionado à paraplegia e insuficiência renal no pós-operatório. Mesmo os métodos de perfusão distal podem agravar lesões intracranianas ou de órgãos abdominais quando associados à anticoagulação sistêmica.

Diante de uma mortalidade de até 40% nas 24 horas iniciais após a admissão, o tratamento precoce das lesões aórticas deve ser preferido, podendo, eventualmente, ser postergado em pacientes estáveis.(6, 31) Nesse contexto, o tratamento endovascular emergiu como alternativa viável e segura para o tratamento das lesões traumáticas da aorta torácica. Evitando-se a toracotomia e a ventilação seletiva, o pinçamento aórtico, a derivação cardiopulmonar e a isquemia medular e visceral, espera-se uma redução da mortalidade e das complicações pós-operatórias. A redução da morbidade e do tempo cirúrgico no tratamento da lesão aórtica permite o tratamento associado de outras lesões. Ott et al. relataram um menor risco de complicações pós-operatórias como sepse, infarto do miocárdio, síndrome de desconforto respiratório agudo e tempo de ventilação mecânica em pacientes com lesões traumáticas de aorta tratados pelo método endovascular.(32) Nenhum caso de paraplegia relacionado ao método endovascular de tratamento dessas lesões foi descrito (em 156 casos relacionados por Hoornweg et al.)(35), enquanto os métodos convencionais apresentam associação de 4,5 a 16% de paraplegia.(6, 7, 32) Entretanto, deve-se ressaltar a dificuldade para se comprovar estatisticamente o benefício, em termos de morbimortalidade, relacionado a qualquer método de tratamento, em virtude da gravidade do trauma e das lesões multissistêmicas (ISS médio de 42,1 em uma grande casuística), que se associam, isoladamente, a uma alta mortalidade e morbidade.(6)

Apesar da experiência adquirida com o tratamento endovascular dos aneurismas e dissecções da aorta torácica, a utilização do método em pacientes jovens vítimas de trauma apresenta suas particularidades. Pacientes jovens com aortas normais, geralmente, apresentam um ângulo mais agudo distalmente à artéria subclávia esquerda, o que pode dificultar a liberação e o posicionamento da endoprótese. A maioria das lesões encontra-se a 1 cm da artéria subclávia esquerda, de forma que, para uma adequada fixação da endoprótese, a oclusão do óstio dessa artéria pode ser necessária, o que é defendido por alguns autores, devido às baixas taxas de complicações relacionadas.(43) Como vantagem, uma aorta saudável estável permite uma adequada fixação da prótese, sendo raras as complicações como vazamentos ou migração da prótese. As complicações relacionadas ao acesso femoral para introdução dos dispositivos de liberação das endopróteses (22 a 27 Fr) podem ser tratadas com baixa morbidade adicional e evitadas pelo acesso retroperitoneal às artérias ilíacas quando o calibre das artérias femorais não permitir a introdução desses dispositivos.

Apesar do pequeno número de complicações no seguimento, descritas em pacientes tratados pelo método endovascular, o comportamento em longo prazo das endopróteses em pacientes jovens ainda está para ser estabelecido. Entretanto, esse fato não sobrepõe às vantagens do tratamento endovascular de uma lesão grave, de difícil acesso e em um paciente crítico como a ruptura traumática de aorta torácica, de forma que esse método de tratamento foi rapidamente aceito e implantado nos centros de trauma, tornando-se a primeira opção de tratamento das lesões aórticas nos grandes centros (onde a equipe cirúrgica preparada, os materiais e equipamentos para este tratamento estejam disponíveis) e acumulando cerca de 10 anos de experiência com bons resultados (em um período de 8 anos, com 21 casos tratados pelo método endovascular, Sincos et al. mostraram mortalidade de 20%, sem paraplegia ou complicações relacionadas ao método em cerca de 30 meses de seguimento médio).(37, 44)

FIGURA 10

7. COMPLICAÇÕES

Trombose da restauração

De particular interesse, pois além de obrigar a reoperações, quase sempre agrava a isquemia pré existente e diminui consideravelmente a possibilidade de sucesso.(23)

Hemorragia ou hematoma

Pode ser devida a falhas técnicas ou à impossibilidade de se praticar hemostasia adequada, como nos ferimentos associados a grandes esmagamentos e a fraturas extensas.

Infecção

Pode levar à ruptura da anastomose, com grave hemorragia, ou à formação de falso aneurisma.

A hemorragia pode obrigar à ligadura arterial, capaz de resultar em posterior gangrena.

Um cuidado pode ser tomado para minimizar a incidência de infecção é a cobertura da artéria e da restauração com tecidos sadios.

Sequelas neurológicas

São secundárias a traumas nervosos ou a revascularizações tardias, quando já existe isquemia grave. Podem resultar em áreas de anestesia e em pé equino.

Hipertensão venosa crônica

Deve-se a ligaduras venosas ou a trombose venosa profunda. Esta por sua vez pode levar a embolia pulmonar.

Complicações metabólicas

Decorrem diretamente da revascularização aguda do território isquêmico. A mioglobina liberada a partir da massa muscular, ao superar determinadas concentrações, é filtrada pelos glomérulos, causando lesões tubulares que podem culminar na insuficiência renal aguda. O diagnóstico de mioglobinúria é sugerido pela coloração característica da urina, que assume uma tonalidade acastanhada. A prevenção da lesão renal é feita pelo uso de manitol e manutenção da volemia.(2)

Os tecidos isquêmicos, ao serem revascularizados, lançam em circulação metabólitos produzidos durante a fase de interrupção circulatória (ácido lático, por exemplo) assim como produtos liberados em decorrência do sofrimento celular (como o potássio e outros íons intracelulares). Dependendo da extensão da área isquêmica, podem ocorrer acidose e hiperpotassemia sintomáticas e, às vezes, graves, que exigem medidas terapêuticas imediatas.(2)

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO ENDOVASCULAR

As complicações mais comuns são àquelas relacionadas ao local de acesso para a realização do procedimento. Hematomas do sítio de punção são comuns, sendo, em geral, auto-limitados, enquanto pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas e trombose arterial evoluem com necessidade de algum tipo de intervenção adicional, porém acrescendo pouca morbidade ao tratamento do paciente.(24, 28-30)

Uma síndrome pós-embolização é descrita caracterizando-se por dor, febre e leucocitose nos primeiros dias após o procedimento, sendo causada por refluxo do material embolizante. A embolização fora de alvo pode ser bem tolerada na pelve e em órgãos parenquimatosos, porém pode causar isquemia digital em extremidades ou mesmo acidentes vasculares cerebrais quando ocorre no sistema nervoso central.

Algumas complicações relacionadas à deformação de endopróteses ou sua migração têm sido descritas. Hoornweg et al caracterizou um caso onde, após três meses de seguimento, houve deformação de uma endoprótese implantada para tratamento de uma rotura de aorta torácica por trauma fechado com reenchimento do pseudoaneurisma inicial, corrigido com implante de uma nova endoprótese.(35) Entretanto, ao contrário do que acontece com aneurismas ou casos de obstrução arterial crônica, as endopróteses são implantadas em pacientes jovens no tratamento endoluminal dos traumatismos arteriais, e o comportamento a longo prazo desses materiais ainda está para ser estabelecido.

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