Aneurismas da Aorta

CAPÍTULO – ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

  1. INTRODUÇÃO

O estudo da história natural dos aneurismas de aorta abdominal (AAA), seu diagnóstico e tratamento, estão fortemente relacionados ao surgimento da Cirurgia Vascular como uma especialidade médica. Na década de 50, com o advento da anestesia geral, iniciaram-se a realização dos primeiros procedimentos de ressecção dos AAA e substituição por um enxerto. Entretanto, os resultados do tratamento cirúrgico convencional atingiram o patamar atual apenas na década de 80, com a evolução dos materiais utilizados, na técnica operatória e nos cuidados peri-operatórios. Ainda assim, a mortalidade do tratamento convencional eletivo mantém-se entre 4% e 8% (1-3), e a morbidade permanece alta, com 14% a 25% dos pacientes recebendo alta hospitalar com necessidade de algum tipo de reabilitação. (4;5)
.

Nesse contexto, a publicação dos primeiros casos de tratamento endovascular dos AAA por Parodi, em 1991, desencadeou uma nova era no tratamento dos aneurismas. (6) Rapidamente, endopróteses começaram a ser comercializadas e desenvolvidas. A menor morbimortalidade do procedimento e a possibilidade de oferecer o tratamento a um maior número de pacientes superaram os maus resultados dos primeiros dispositivos, e a quantidade de procedimentos cresceu rapidamente. Nos Estados Unidos, entre 2001 e 2006, o número de AAA tratados pelo método endovascular aumentou de 39% para 72% do total de aneurismas tratados eletivamente, enquanto, no Reino Unido, essa proporção aumentou de 29%, em 2006, para 55%, em 2010. (7)

O tratamento endovascular dos AAAs (EVAR) ainda está em evolução, os dispositivos e materiais utilizados ainda estão sendo aperfeiçoados, da mesma forma que novas idéias e novos dispositivos são propostos. Assim sendo, muitas vezes, a literatura médica não acompanha essa evolução e os principais estudos prospectivos randomizados incluem dispositivos que não são mais utilizados ou que já foram modificados. Esse capítulo tem o objetivo de analisar e resumir os principais aspectos do EVAR na atualidade, além de discutir as principais perspectivas para o desenvolvimento da técnica e a melhoria de seus resultados.

2. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS AAA

Os AAA, na sua forma mais frequente, representam um processo degenerativo da parede da aorta abdominal, caracterizado por fragmentação das proteínas estruturais e processo inflamatório crônico. O enfraquecimento da parede da aorta resulta em aumento progressivo de seu diâmetro e na sua tendência a se romper. (8)
 O diagnóstico de aneurisma é definido quando a aorta apresenta diâmetro no mínimo 50% maior que o esperado para artéria normal (ou seja, 3cm para a aorta infra-renal), seja no plano transverso ou anteroposterior. (9)

Os principais fatores de risco relacionados são o tabagismo (tabagistas tem um risco de apresentar um AAA sete vezes maior que não-tabagistas), sexo masculino (4 a 6 vezes mais frequente do que em mulheres), idade avançada (média de idade de 72 anos na ocasião do diagnóstico) e história familiar (Tabela 1). Outros fatores de risco de menor impacto incluem: história de outros aneurismas arteriais, altura, doença coronária, aterosclerose, hipertensão e hipercolesterolemia. (1)
Tabela 1 – Fatores de risco relacionados ao desenvolvimento e ruptura de um AAA

Fatores de Risco

Fatores relacionados ao desenvolvimento de um AAA

  • Tabagismo
  • Hipercolesterolemia
  • Sexo Masculino
  • História Familiar
  • Fatores relacionados a ruptura
  • Sexo Feminino
  • ↓VEF1
  • Grande diâmetro inicial
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Tabagismo atual
  • Transplante renal ou cardíaco
  • Aumento crítico na tensão da parede do aneurisma

A prevalência de AAA aumentou nas últimas décadas, o que foi associado à disseminação da ultrassonografia para investigação de doenças do abdome e dos programas de detecção precoce de AAA. Em estudos de detecção por ultrassonografia em diferentes localidades, essa prevalência variou de 4 a 8,9% em homens e de 0,7 a 2,2% em mulheres, em populações que variaram de 55 a 80 anos.(9) Na cidade de São Paulo, detectou-se uma prevalência de 5,96% em homens e 0,88% em mulheres com mais de 60 anos. (10)

Geralmente, os AAA permanecem assintomáticos durante toda sua evolução até a ruptura, e quando são sintomáticos, seja por dor abdominal ou lombar ou por trombose ou embolia, indicam tratamento cirúrgico. No exame físico, apenas 30 a 40% dos aneurismas são palpáveis (75% quando maiores que 5cm), de forma que, geralmente, são diagnosticados incidentalmente na realização de exames de imagem do abdome por outros motivos. (1)

A ruptura de um AAA é uma complicação catastrófica com mortalidade de 80-90%, sendo que 2/3 dos pacientes morrem antes de serem operados e a mortalidade cirúrgica convencional nessa situação é de 40 a 50%. Os fatores de risco associados a ruptura são apresentados na Tabela 1. (1;9) Dessa forma, o tratamento dos AAA tem como objetivo identificar os casos em risco de ruptura e realizar o reparo cirúrgico profilático.

Assim sendo, a evolução assintomática associada a alta letalidade de sua ruptura fez com que as estratégias de detecção precoce (“screening”) mostrassem-se efetivas em reduzir a mortalidade associada aos AAA em grupos de maior prevalência (redução da mortalidade em 40% em 5 anos em homens). Nessa estratégia, um exame de ultrassonografia de abdome estaria indicado para homens com 65 anos ou mais (podendo ser antecipado para 55 anos na presença de história familiar de AAA); e para mulheres com mais de 65 anos ou mais, tabagistas ou com história familiar de AAA. (1;9)

1. INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS AAA 

A decisão de tratar uma AAA depende do equilíbrio entre o risco de sua ruptura e a mortalidade do tratamento cirúrgico.
 Desde a década de 60, baseado em estudos de autópsias, o maior diâmetro é o principal fator usado para estimar o risco de ruptura.(11) O advento da ultrassonografia estimou o diâmetro de 5 cm como o limiar a partir do qual seria indicado tratamento cirúrgico. Na década de 90, os resultados UKSAT (“UK Small Aneurysm Trial”) mostrou que uma estratégia de vigilância e exames seriados seria adequada para AAA de até 5,5cm em homens. No entanto, manteve-se o diâmetro de 5cm para indicação cirúrgica em mulheres, pelo maior risco de ruptura nesse grupo.(9;11-13)

Entretanto, apesar de funcionar bem para estimar risco de ruptura em estudos populacionais, o maior diâmetro falha em prever ruptura na avaliação individual e, algumas séries, mostram que 10 a 24% dos AAA rotos podem ter <5cm. (4;14) Algumas alterações morfológicas como aneurismas saculares são claramente associados a maior risco de ruptura. Dessa forma, a avaliação individual deve considerar também os outros fatores associados ao risco de ruptura: sexo feminino, tabagismo, hipertensão, velocidade de crescimento do aneurisma (>0,5cm em 6 meses ou >1cm em 1 ano) e alterações na morfologia do saco aneurismático. (4;9)

Buscando uma avaliação mais individualizada do risco de ruptura, novos métodos de avaliação da atividade metabólica ou da tensão na parede do saco aneurismático têm sido propostos e desenvolvidos para avaliar a probabilidade de um AAA romper-se. Atualmente, tem-se demonstrado que a avaliação da tensão na parede do saco aneurismático feita a partir de um reconstrução tridimensional de uma tomografia computadorizada pode ser superior que o diâmetro para identificar AAA próximos de sua ruptura (Figura 1).Apesar disso, esse método de avaliação ainda precisa ser mais difundido e avaliado por outros centros, sendo ainda pouco utilizado na prática clínica. (4;9;15)

Com objetivo de avaliar se a antecipação da cirurgia (ou seja, se operar pacientes mais jovens, com aneurismas menores) reduziria a mortalidade a longo prazo, estudos multicêntricos e randomizados como o UKSAT (“UK Small Aneurysm Trial”) e o ADAM (“American Aneurysm Detection e Management study”) foram propostos para avaliar o manejo dos aneurismas entre 4 e 5,5cm, comparando os resultados do tratamento cirúrgico convencional precoce com os do seguimento com exames de imagem seriados. O UKSAT, avaliando 1090 pacientes entre 60 e 76 anos, não mostrou diferença significativa na mortalidade entre as estratégias (mortalidade do grupo cirúrgico de 5,6% e taxa anual de ruptura de 1% no grupo sobre vigilância), após 5 e 12 anos de observação. Da mesma forma, mesmo com uma menor mortalidade peri-operatória para o grupo cirúrgico (2,7%), o ADAM não conseguiu mostrar benefício em se antecipar a cirurgia após 6 anos de seguimento. (12;13)

O advento do método endovascular, com mortalidade menor (1 a 2%), reascendeu esse debate. Entretanto, os dois estudos multicêntricos e randomizados propostos, CAESAR e PIVOTAL, mostraram um risco de ruptura muito baixo para os pacientes com aneurismas <5,5cm sobre vigilância, de forma que mesmo o EVAR realizado precocemente não alterou a sobrevida desses pacientes. (16;17)

A decisão de operar pacientes idosos ou com muitas comorbidades também pode ser muito difícil, já que a mortalidade peri-operatória pode ser mais alta e se sobrepor ao risco de ruptura. Doença cardiovascular (insuficiência cardíaca congestiva, sinais de isquemia no ECG), doenças pulmonares (DPOC) e insuficiência renal são fortes preditores de mortalidade operatória, mas os principais algoritmos desenvolvidos associando comorbidades, tamanho do aneurisma e idade (como “The Glasgow Aneurysm Score”) apresentam acurácia de no máximo 75% e são pouco aplicáveis em termos individuais. (4;18)

Além disso, em casuísticas de pacientes considerados de alto risco para a cirurgia que não foram operados, observou-se que mais de 50% dos AAA com > 5,5cm romperam, sendo que o tempo médio até a ruptura foi de 19 meses naqueles com AAA entre 5,5 e 5.9cm, e de apenas 9 meses naqueles com AAA > 7cm. (19)

Mesmo quando se considera o EVAR, onde a menor morbimortalidade poderia beneficiar os doentes de maior risco, a decisão continua difícil. O estudo EVAR 2 randomizou pacientes com AAA > 5,5cm, cujo risco foi considerado muito alto para o tratamento cirúrgico conservador, entre EVAR e seguimento clínico, e não encontrou diferença na mortalidade total e na mortalidade relacionada a doença aneurismática nos 2 grupos após 4 anos. A mortalidade após 4 anos foi de 64% nessa casuística e cerca de 19% dos óbitos do grupo EVAR ocorreu entre a randomização e a cirurgia, com mortalidade operatória de 9%, demonstrando a gravidade da condição clínica e a baixa expectativa de vida desses pacientes. Após 8 anos, apesar do EVAR ter reduzido a mortalidade relacionada a doença aneurismática (Risco Relativo de 0,53), também não foi observada diferença na mortalidade geral. (20;21)

Assim sendo, a decisão de operar um AAA pode ser fácil em uma paciente mais jovem, com poucas comorbidades, e um grande aneurisma. Entretanto, ainda há dúvidas no tratamento de doentes idosos, com muitas comorbidades, e um grande aneurisma, ou mesmo de pacientes jovens e com um AAA < 5,5cm. A tabela 4 resume as principais indicações no tratamento cirúrgico dos AAA e seus níveis de recomendação.

Tabela 4 – Principais indicações no tratamento cirúrgico dos AAA e seus níveis de recomendação (1;9)

AAAs sintomáticos, sobretudo com dor lombar ou abdominal, devem ser operados

Nível de recomendação: Forte            Qualidade da Evidência: Alta

AAAs fusiformes com 5,5cm ou mais, ou com aumento de diâmetro >1cm em 1 ano, na ausência de comorbidades significativas, devem ser operados eletivamente

Nível de recomendação: Forte            Qualidade da Evidência: Alta

AAAs saculares devem ser operados eletivamente

Nível de recomendação: Fraca            Qualidade da Evidência: Baixa

Paciente jovens e saudáveis, e especialmente mulheres, podem se beneficiar do reparo de AAAs entre 5 e 5,5cm

Nível de recomendação: Fraca            Qualidade da Evidência: Baixa

Pacientes assintomáticos com AAAs entre 4 e 5,4cm podem ser monitorados com US seriados de forma segura

Nível de recomendação: Forte            Qualidade da Evidência: Alta

1. COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM A TÉCNICA CONVENCIONAL

O entusiasmo em relação ao EVAR sempre foi relacionado a uma menor morbimortalidade peri-operatória do que o tratamento cirúrgico convencional. Registros populacionais, com grande número de casos operados, comprovaram essa expectativa, registrando uma menor mortalidade peri-operatória (1,6% vs 4,8% nos EUA; 3,77% vs 6,18% no Reino Unido), mas também sugerindo a necessidade de seguimento pós-operatório rigoroso, devido a complicações em até 25-40% dos casos tratados por EVAR (Registro EUROSTAR) e necessidade de reintervenção. (7;22;23)
                As potenciais vantagens do EVAR em relação ao tratamento convencional incluem um menor tempo operatório, menor trauma e menos dor pós-operatória, redução do tempo de hospitalização e de permanência nas unidades de terapia intensiva, menor necessidade de transfusões sanguíneas e menor mortalidade pós-operatória imediata. As potenciais desvantagens se referem à possibilidade da exclusão incompleta do aneurisma devido a um dos tipos de endoleak, à necessidade de monitoramento a longo prazo e à realização de procedimentos adicionais para identificação e correção das complicações relacionadas às endopróteses.

Quatro estudos prospectivos controlados e randomizados comparando o tratamento cirúrgico convencional com o EVAR foram propostos para obter consenso (Figura 2).

O estudo OVER (“The American Open Versus Endovascular Repair”) mostrou vantagem do EVAR em reduzir a mortalidade geral no período peri-operatório (0,5% vs 3%, p=0,004), sendo que o benefício foi mantido nas curvas de sobrevida até 3 anos. Os estudos EVAR 1 (“The Endovascular Aneurism Repair 1”) e DREAM (“The Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Repair Trial”) mostraram resultados similares (OR de 0,35 e 0,25), com o benefício em termos de sobrevida mantido até 2 anos. Já o estudo ACE (“The French Aneurysme del’arte abdominal trial”), com um menor número de pacientes, onde apenas foram selecionados pacientes de baixo ou intermediário risco para reparo convencional, não conseguiu demonstrar qualquer vantagem estatística a favor do EVAR (0,6 vs 1,3%, p=1,0). (24-31)

Esses estudos já publicaram dados de seguimento médio de 3 (ACE) a 9 anos (OVER) caracterizando a perda do benefício em termos de mortalidade geral do EVAR em relação ao tratamento convencional após 2 ou 3 anos de seguimento, mostrando nenhuma vantagem após esse período. (25-27;30-32)

Especula-se que a convergência das curvas de sobrevida seja causada pela ”fragilidade” de um grupo de pacientes que sobrevive ao EVAR e não sobreviveria ao tratamento convencional, resultando em um número maior de óbitos por causas diversas nos 2 ou 3 anos após a cirurgia, ponto a partir do qual as curvas de sobrevidas seguem juntas.

As características da mortalidade geral quando se compara o EVAR com o tratamento conservador pode ser resumida pelos dados de uma metanálise dos resultados desses estudos prospectivos e de dois grandes estudos populacionais (Figura 2): mortalidade peri-operatória (em 30 dias ou na mesma internação) de 1,3% vs 4,7% (OR 0,36; p<0,001), mortalidade após 2 anos de seguimento de 14,3% vs 15,2% (OR 0,87, p=0,17), e mortalidade após 4anos ou mais de seguimento de 34,7% vs 33,8% (OR 1,11, p=0,30). (31)

A necessidade de um seguimento pós operatório mais rigoroso nos pacientes submetidos a EVAR é baseada nos casos relatados de ruptura do aneurisma após o tratamento, causadas por migração da endoprótese ou endoleaks.
                No estudo EVAR 1, observou-se um número significativo de óbitos relacionados a ruptura do AAA após EVAR, 18 óbitos em 27 rupturas em 4.8 anos de seguimento médio. Muitas dessas rupturas não ocorreriam com a vigilância recomendada atualmente (EVAR 1 iniciou seu recrutamento em 1999) já que das 27 rupturas, 5 não tinham exames de imagem pós-operatórios e 17 tinham complicações maiores como endoleaks tipo I ou III que não foram tratados. O estudo OVER, que denota uma prática de vigilância mais atual, reportou apenas 3 óbitos em 6 rupturas (1,3% de ruptura contra 4,3% observada no EVAR 1), mesmo tendo usado a endoprótese Medtronic AneurX®, associada a um maior número de casos de migração e “endoleak”, em 19,8%. Estudos com endopróteses mais modernas têm apresentado melhores resultados a médio e longo prazo, com nenhuma ruptura em 235 pacientes tratados (seguimento de 5 anos) com a endoprótese Gore Excluder®, uma ruptura em 736 pacientes tratados (seguimento de 2 anos; 158 pacientes foram seguidos por 5 anos) com a endoprótese Cook Zenith® e uma ruptura em 100 pacientes tratados com a endoprótese Medtronic Endurant® (seguimento de 4 anos). (7;30;32-35)

De maneira geral, estudos como o EVAR 1, o ACE e o DREAM sugerem que a taxa de reintervenção e necessidade de procedimentos complementares seja mais comum após EVAR do que o tratamento cirúrgico convencional, sendo que, no estudo EVAR 1, cerca de 23,2% dos pacientes foram submetidos a alguma reintervenção no grupo EVAR contra 8,8% dos tratados de forma convencional. Entretanto, esses dados relacionam-se aos procedimentos adicionais necessários no tratamento do aneurisma e não incluem as complicações relacionadas a laparotomia e as hérnias incisionais observadas no tratamento convencional. (7;25;27;32)

Quando essas complicações são consideradas, como no estudo OVER, não houve diferença significativa na necessidade de reintervenção entre os dois grupos (22,1% do grupo EVAR vs 17,8% do grupo convencional, p=0,12) ou na necessidade de hospitalização após a cirurgia inicial. As reintervenções após EVAR foram procedimentos endovasculares em 68% dos casos, enquanto 56% das do grupo convencional foram laparotomias para tratamento de obstrução intestinal ou correção de hérnias incisionais. (7;30)
                Estudos populacionais com dados do “Medicare” norte-americano confirmam esses dados, com as reintervenções relacionadas a tratamento do aneurisma sendo mais comuns após EVAR (9% vs 1,7% em 4 anos, p<0,001) e, as reoperações por complicações de uma laparotomia, mais comuns após a cirurgia aberta (9,7% vs 4,1% em 4 anos, p<0,001). (36)

As avaliações econômicas para comparar os custos relacionados aos dois métodos são complicadas e podem sofrer interferências da análise estatística utilizada. De forma geral, considera-se o custo da internação inicial muito próximos, sendo que no EVAR é basicamente determinado pelo custo da endoprótese enquanto no tratamento convencional é determinado pela duração da internação e necessidade de terapia intensiva. No entanto, a necessidade de seguimento mais rigoroso das endopróteses com realização de exames de tomografia computadorizada de forma seriada e mesmo um maior número de reintervenções endovasculares (com uso de extensões, stents, etc.) agregam mais custo e tornam essa estratégia de tratamento mais cara. (37;38)

2. O DESENVOLVIMENTO DAS ENDOPRÓTESES 

As endopróteses descritas na primeira série de casos de EVAR por Parodi, em 1991, consistiam em um curto stent expansível por balão suturado a um tubo de Dacron e eram implantadas na aorta através de um cateter por acesso femoral. Posteriormente, um stent distal foi incorporado à técnica para corrigir o endoleak distal, caracterizando uma configuração aorto-aórtica. Mesmo o design aorto-monoilíaco foi proposto por Parodi para solucionar o problema de um colo distal na aorta inadequado para fixação da endoprótese. (6;39)

Após esse estudo clínico inicial, seguiu-se o desenvolvimento pela indústria de inúmeros dispositivos. (Figura 3) Algumas endopróteses não superaram as etapas de desenvolvimento, outros projetos atingiram um custo muito alto e o dispositivo ainda não está disponível no mercado. As primeiras endopróteses aprovadas para uso nos EUA apresentaram problemas, sendo retiradas (Ancure®) ou são pouco utilizadas por complicações como migração ou endoleak (Medtronic AneuRx®). Os dispositivos que utilizamos hoje resultaram de inúmeras modificações das endopróteses iniciais com objetivo de melhorar os resultados, buscando durabilidade e uma menor taxa de complicações e reoperações. (39;40)
 
Figura 3 – Desenvolvimento inicial das endopróteses para EVAR
*Reprodução da referência 40

A Tabela 5 resume as principais características das endopróteses disponíveis para uso no Brasil e o Capítulo descreve esses dispositivos, as diferenças entre eles e suas indicações.

1. PLANEJAMENTO DO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR

Exames de imagem pré-operatórios

A angiotomografia computadorizada da aorta (CTA) é atualmente a principal ferramenta no planejamento pré-operatório do EVAR. Trata-se de um exame rápido e reprodutível, que providencia todas as informações anatômicas para o planejamento do procedimento, incluindo informações sobre estruturas adjacentes.

A evolução tecnológica disponibilizou equipamentos de tomografia computadorizada com detecção através de múltiplos canais (16, 32, 64, 128 e 256). Equipamentos com um maior número de canais diminuem o tempo de realização dos exames, que podem ser realizados com uma menor quantidade de contraste. Os aparelhos com 128 ou 256 canais permitem a visualização mais clara da parede aórtica, representando a aorta na sístole, na diástole ou entre elas.

O processamento das imagens obtidas pela CTA por programas específicos (como Osirix® ou Terarecon®) permite a obtenção de reconstruções multiplanares, tridimensionais e da linha central de fluxo da aorta (Figuras 4 e 5). Essas reconstruções são importantes na avaliação dos casos candidatos a EVAR, sobretudo naqueles com anatomia duvidosa ou desfavorável. Permitem a avaliação adequada do diâmetro do colo do aneurisma perpendicular ao eixo da aorta, a obtenção do adequado comprimento da endopróteses e de suas extensões, e a investigação das angulações da aorta. Além disso, essas reconstruções podem ajudar no planejamento da melhor posição do arco C durante o procedimento cirúrgico (perpendicular ao colo proximal do aneurisma e perpendicular ao plano da artéria renal mais distal).
                As principais desvantagens da CTA são o risco de queimaduras por radiação e a necessidade de uso de contrastes nefrotóxicos.

A angiorressonância nuclear magnética também permite o processamento das imagens e pode ser utilizada como uma alternativa à CTA em alguns casos.
Figura 4 – Reconstrução multiplanar e tridimensional de AAA de 5cm de diâmetro e colo angulado
Figura 5 – Linha central de fluxo da aorta de paciente com AAA

Seleção do paciente e preparo pré-operatório

Como discutido anteriormente, a decisão de operar um paciente considerado de alto risco nem sempre é simples, seja porque muitas vezes o paciente morre vítima da ruptura do aneurisma quando se opta por não operar ou seja porque os resultados de estudos como o EVAR 2 não mostraram benefícios em termos de mortalidade entre o tratamento endovascular e o tratamento não operatório. (19-21)

Mesmo o EVAR sendo uma terapia minimamente invasiva, a doença arterial coronária é a principal causa de mortalidade precoce e tardia em pacientes tratados por esse método. Além disso, insuficiência renal crônica, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) também são frequentes e influenciam a morbidade e a mortalidade nos pacientes com AAA, devendo ser avaliados e ter seu tratamento otimizado antes do EVAR.

A frequência de infarto agudo do miocárdio (IAM) após EVAR é de aproximadamente 6,8%(31), de forma que uma cuidadosa história cardiológica, os principais fatores de risco cardiovascular e um ECG devem ser obtidos para todos os pacientes que serão submetidos a EVAR.
                Pacientes com doenças cardíacas descompensadas como angina instável ou IAM há menos de 1 mês, insuficiência cardíaca descompensada (classe funcional IV), arritmia severa ou valvopatia sintomática devem ter o EVAR postergado até a compensação de seu quadro clínico. Em pacientes com IAM prévio, histórico de doença coronariana ou intervenção coronária prévia, ou com fatores de risco de doença cardiovascular (antecedentes de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório; >70 anos; insuficiência cardíaca; doença pulmonar obstrutiva crônica; ou insuficiência renal)indica-se a realização de exames adicionais de estresse cardíaco (cintilografia miocárdica ou ecocardiograma com estresse farmacológico). Os procedimentos de revascularização miocárdica devem ser realizados antes do reparo do AAA nos casos sintomáticos ou de doença do tronco da artéria coronária esquerda. Recomenda-se o uso de beta-bloqueadores pelo menos 1 mês antes do EVAR em pacientes considerados de alto risco ou que tenham isquemia miocárdica nos testes de estresse. Da mesma forma, recomenda-se o início ou a manutenção de terapia com AAS e estatinas. (9)
                Recomenda-se que 4 a 6 semanas antes do procedimento, o hábito de fumar seja interrompido para reduzir as complicações pulmonares. Pacientes com DPOC severo ou dependentes de oxigênio devem ser avaliados por um pneumologista e ter seu tratamento clínico otimizado. (9)

O EVAR é um procedimento que aumenta o risco de complicações renais, seja pelo uso de contrastes iodados, seja pela manipulação arterial por cateteres e guias gerando material embólico, ou pelo risco de oclusão das artérias renais pela fixação suprarrenal das endopróteses. Assim sendo, a creatinina sérica e o clearance glomerular devem ser estimados para todos os pacientes, e a avaliação de um nefrologista pode ser necessária nos casos extremos. As estratégias de proteção renal recomendadas incluem a hidratação por via oral em todo período peri-operatório e através da infusão de solução fisiológica endovenosa 6-12h antes do procedimento, o uso de n-acetil-cisteína (Fluimucil®) 600-1200mg a cada 12h (iniciado no pré-operatório e mantido por 3 dias), e o uso de contrastes não-iônicos de menor osmolaridade. (9)

Critérios morfológicos e seleção da endoprótese

De maneira geral, algumas características morfológicas do eixo aorto-ilíaco são necessárias para o sucesso e a aplicabilidade do EVAR: necessidade de fixação proximal e distal da endoprótese em um segmento relativamente saudável da aorta e das artérias ilíacas, o diâmetro e a tortuosidade das artérias devem permitir o acesso ao aneurisma pelos dispositivos utilizados, e possibilidade de ocluir um ramo colateral quando necessário. A evolução tecnológica dos dispositivos amplia as possibilidades e cria novas soluções para um problema, modificando os requisitos anatômicos e ampliando as indicações para EVAR. A Tabela 6 resume os requisitos anatômicos mínimos para implante das principais endopróteses disponíveis.

 Tabela 6 – Requisitos anatômicos mínimos para implante das principais endopróteses disponíveis

Colo Proximal

Diâmetro do colo >17mm, <32mm

Ângulo entre o eixo da aorta suprarrenal e o do colo do aneurisma <60⁰

Ângulo entre o eixo do colo do aneurisma e o do saco aneurismático <60-90⁰

Comprimento do colo >10mm

Trombo cobrindo <50% da circunferência do colo proximal

Colo dilata <3mm após 10mm da artéria renal mais caudal

Dilatação focal do colo <3mm nos 15mm seguintes à artéria renal mais caudal

Calcificação em <50% da circunferência do colo

Bifurcação Aórtica

Diâmetro da bifurcação aórtica >20mm para endoprótese bifurcadas

Artérias Ilíacas

Diâmetro >7mm

Ângulo entre o eixo do aneurisma e o da artéria ilíaca <60⁰

Calcificação não circunferencial das artérias ilíacas

Colo distal com diâmetro <22mm

Comprimento do colo distal >15mm

Artérias Ilíacas

Atualmente, inúmeros modelos de endopróteses estão disponíveis para tratamento dos AAAs com diferenças em relação a design, estrutura modular, composição metálica e configuração do stent, espessura, porosidade, e presença de métodos ativos de fixação na parede aórtica. Apesar disso, a performance da atual geração de endopróteses parece similar, com baixas taxas de complicações, não existindo estudos randomizados comparativos. Os pré-requisitos de cada dispositivo podem ser utilizados para que determinada endoprótese seja mais indicada para determinado paciente, como, por exemplo, nos casos de colo com angulação entre 60⁰ e 90⁰, onde apenas as endopróteses Lombard Aorfix®, Vascutek/Terumo Anaconda® e Medtronic Endurant® poderiam ser utilizadas conforme as instruções de uso.

A seleção da endoprótese inicia-se com a obtenção das medidas dos principais diâmetros, ângulos e comprimentos relacionados ao AAA a partir do processamento das imagens do exame de angiotomografia computadorizada. O diâmetro da endoprótese deve ser 15 a 20% maior que o do colo proximal para garantir sua adequada fixação e a exclusão do aneurisma (“oversizing”). A configuração modular da maioria dos dispositivos, faz com que a maioria dos aneurismas seja tratado com o implante extensões a um tronco principal da endoprótese (Figura 6), adaptando-se a diferentes anatomias sem que seja necessário fazer um produto sob medida. Assim, o número e os diâmetros das extensões dependem das medidas de comprimento a ser tratado (buscando fixar a endoprótese em um segmento de artéria relativamente saudável) e do diâmetro das artérias ilíacas.

Figura 6 – Componentes de estrutura modular de uma endoprótese

A configuração aorto-monoilíaca, com oclusão da artéria ilíaca comum por um dispositivo oclusor e confecção de enxerto fêmoro-femoral, muito utilizada nos primeiros anos do EVAR, está sendo cada vez menos utilizada com a melhoria dos dispositivos, ficando praticamente reservada para situações excepcionais como aneurismas rotos com anatomia desfavorável ou na necessidade de conversão do procedimento aorto-biíliaco por uma complicação grave como uma ruptura. Nos casos eletivos, prefere-se a correção aorto-biilíaca, sem necessidade de enxertos extra-anatômicos.

Pode-se utilizar uma figura esquemática para anotação das medidas e planejamento do diâmetro do corpo principal, do número e diâmetro das extensões, observando sempre os requisitos mínimos de cada endoprótese. Ferramentas e aplicativos disponíveis na internet também podem auxiliar nesse planejamento e na solicitação dos materiais necessários para o procedimento.

Figura 7 – Figura para auxiliar planejamento EVAR

Figura 8 – Interface de aplicativo para planejamento de EVAR (41)

*referência (41)

Dessa forma, realiza-se o planejamento da maioria dos casos com anatomia favorável ao EVAR, independente do modelo de endoprótese a ser utilizada. Entretanto, algumas características anatômicas dos AAA como colos proximais angulados ou cônicos; presença de artérias renais acessórias; bifurcações aórticas estreitas; e aneurismas de artéria ilíacas são desfavoráveis ao EVAR e estão associadas a um maior número de complicações do procedimento, merecendo considerações adicionais.

Colo proximal.

A fixação proximal é um dos principais fatores relacionados ao sucesso do EVAR. Assim sendo, características anatômicas desfavoráveis relacionadas ao colo proximal como colo curto (<10mm), largo (>28mm), com angulação >60⁰ em relação ao eixo do aneurisma, formato cônico reverso, presença de trombos ou calcificações (≥50% da circunferência) são associadas a um maior número de complicações, o que faz com que a indústria busque alternativas como endopróteses ramificadas ou fenestradas. Comparando-se com casos com colo proximal favorável, observou-se, nos colos com as características acima, mais complicações peri-operatórias (16% vs 3%), maior incidência de endoleak tipo I precoce (22% vs 9%) e maior frequência de utilização de uma extensão proximal (22% vs 9%). (42)

Nessas situações de um colo proximal desfavorável, o planejamento através do processamento das imagens da angiotomografia computadorizada por um software específico podem ser fundamentais para o sucesso, obtendo-se a linha central de fluxo da aorta, para uma adequada medida do diâmetro e comprimento do colo, e reconstruções tridimensionais para medição das angulações do colo em relação ao eixo do aneurisma e da aorta suprarrenal.

Na presença de colos angulados, a determinação do comprimento do colo deve ser cautelosa, já que o comprimento funcional, ou seja, aquele no qual a endoprótese fixará apoiada é o da borda interna da aorta (Figura 9) e que é menor do que o determinado pela linha central. (43)

Figura 9 – Variação do comprimento funcional do colo proximal

*Reprodução da referência (43)

Colos proximais longos e angulados podem ser retificados por um fio guia rígido, o que não ocorre com colos curtos ou muito calcificados. Nessas situações, deve-se atentar para o implante assimétrico da endoprótese, onde o eixo de abertura da prótese não é perpendicular ao eixo do colo, de forma que a endoprótese ocupará uma circunferência elíptica, oblíqua ao eixo da aorta, de forma que o “oversizing” de 20% pode ser insuficiente, resultando em endoleak tipo I (Figura) e insucesso do tratamento. (43)

Figura 10 – Posicionamento simétrico e perpendicular ao eixo do colo em A e posicionamento assimétrico em B

*Reprodução da referência (43)

Figura 11 – O posicionamento assimétrico da endoprótese aumenta o diâmetro do corpo principal a ser utilizado, ou seja, um “oversizing” maior pode ser necessário

*Reprodução da referência (43)

Assim sendo, algumas estratégias são aconselháveis na abordagem de colos muito angulados, sobretudo naquelas mais curtos. A posição do arco C deve ser planejada com base na reconstrução tridimensional das imagens tomográficas, sendo posicionado perpendicular ao colo proximal do aneurisma e perpendicular ao plano da artéria renal mais distal durante a liberação do tronco principal da endoprótese, com o intuito de evitar o mal posicionamento (como mostrado nas Figuras 12 e 13) e as complicações relacionadas como endoleak e migração distal. (43)

Figura 12 – Importância do posicionamento do arco C perpendicular ao eixo do colo

*Reprodução da referência (43)

Figura 13 – Importância do posicionamento do arco C perpendicular ao plano da artéria renal mais distal

*Reprodução da referência (43)

Endopróteses com fixação suprarrenal são mais adequadas no tratamento de colos proximais mais hostis, já que permite a fixação da endoprótese em um segmento mais extenso de aorta e, geralmente, o ângulo entre a aorta suprarrenal e a infra-renal é menos acentuado que o do colo e o eixo do aneurisma, evitando o posicionamento assimétrico do dispositivo. (1;43) Endopróteses mais maleáveis como Lombard Aorfix®, Vascutek/Terumo Anaconda® e Medtronic Endurant® parecem se adaptar melhor a colos mais angulados (>60⁰). O uso de um fio guia rígido para retificação do eixo do aneurisma e de um segundo fio guia menos rígido para implante da endoprótese, quando possível, permite evitar o implante assimétrico da endoprótese, sobretudo com a utilização desses dispositivos mais maleáveis, já que esse segundo fio guia segue geralmente o eixo do colo. (43) Como parte do planejamento, extensões proximais de maior diâmetro que o tronco principal devem estar disponíveis na sala cirúrgica com objetivo de tratar as possíveis complicações associadas a esses casos com colos desfavoráveis.

Figura 14 – Adaptação das endopróteses Lombard Aorfix®, Vascutek/Terumo Anaconda® e Medtronic Endurant® a colos angulados

*Figuras em arquivo anexo para montagem

Artérias renais acessórias.

Cerca de 15 a 30% de adultos apresentam artérias renais acessórias. No EVAR, sua preservação é aconselhável quando suprirem a irrigação de um terço do rim ou quando apresentarem mais de 3mm de diâmetro. Entretanto, quando preservá-la não é uma opção, a oclusão de uma artéria renal acessória geralmente não é associada a sinais e sintomas de infarto renal, e não contribuem para incidência de endoleak pós-operatório, não precisando ser embolizadas durante a correção do aneurisma. (9)

Bifurcação aórtica.

Uma bifurcação aórtica <20mm de diâmetro pode dificultar a acomodação de endoprótese bifurcada, sendo causa de oclusão de ramo ou mesmo impossibilitando a cateterização do ramo contralateral durante o procedimento.

Nessas situações, pode-se optar pela correção aorto-monoilíaca em pacientes de alto risco cirúrgico para o procedimento convencional e bifurcação aórtica <15mm. Em casos mais limítrofes, a endoprótese Endologix Powerlink® que, diferentemente de outras endopróteses, apresenta o tronco principal bifurcado, pode se acomodar mais facilmente na bifurcação aórtica, sendo seu uso bem documentado em casos de até 18mm. (44) Em outros dispositivos, em casos selecionados, pode-se optar por cruzar os ramos ilíacos da endoprótese ou anteriorizar um deles para facilitar a acomodação dos dois ramos em uma bifurcação estreita.

Figura 15 – Adaptação da endoprótese Endologix Powerlink® em bifurcação aórtica estreita

*Figuras em arquivo anexo para montagem

Aneurismas de artérias ilíacas.

Dilatação de uma ou de ambas as artérias ilíacas comuns, ou das artérias hipogástricas podem estar presentes em até 40% de pacientes candidatos a EVAR. (9)

Quando o aneurisma de artéria ilíaca é unilateral, prefere-se realizar a embolização proximal da artéria ilíaca interna com molas e estender a cobertura pela endoprótese até a artéria ilíaca externa, buscando um melhor ponto de fixação. Esta técnica evita o endoleak tipo II, muitas vezes observado quando se realiza a simples cobertura do óstio da artéria hipogástrica. O procedimento pode ser realizado no mesmo momento que o EVAR, aumentando o tempo cirúrgico sem aumentar o risco do procedimento. Complicações desse procedimento ocorrem em um terço dos pacientes, geralmente claudicação de glúteos (80%) e impotência (10%) que melhoram com o passar do tempo, enquanto as complicações mais graves como isquemia de cólon (6 a 9% de todas as complicações) e isquemia medular são muito raras. (9)

Figura 16 – Tratamento de aneurisma de artéria ilíaca comum com embolização proximal da artéria ilíaca interna e extensão da endoprótese até a artéria ilíaca externa

*Figuras em arquivo anexo para montagem

A incidência de complicações com a oclusão bilateral das artérias ilíacas internas aumenta muito, de forma que deve ser evitada. Assim, em situações eletivas, na presença de aneurismas bilaterais ou de oclusão por placas ateromatosas ou trombos, deve-se buscar alternativas para manter o fluxo em pelo menos uma das artérias hipogástricas. As opções incluem desde utilizar uma extensão com maior diâmetro distal, com até 24mm de diâmetro (“pata de elefante”), nas situações que a bifurcação ilíaca seja ectasiada, mas relativamente saudável em um segmento de 10 a 15mm para fixação da endoprótese, até na utilização de endopróteses bifurcadas para as artérias ilíacas (Cook Zenith® ou Gore Excluder®) que, apesar do maior custo, têm-se mostrado seguras e efetivas. Nos casos de aneurismas hipogástricos bilaterais ou em situações em que as alternativas anteriores não são uma opção em um paciente de alto risco para cirurgia convencional, prefere-se a realização de embolização das artérias ilíacas internas de forma estagiada, ou seja, em dois procedimentos separados, para diminuir o impacto sobre a circulação colateral pélvica; posicionando-se as molas de forma mais proximal possível, com o intuito de manter a circulação colateral com as artérias femorais profundas; e mantendo uma adequada anticoagulação durante esses procedimentos. (1;9)

Figura 17 – Endopróteses bifurcadas para a bifurcação ilíaca

*Figuras em arquivo anexo para montagem

  1. ASPECTOS TÉCNICOS DO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR

O preparo do paciente para ser submetido a uma correção endovascular do AAA infra-renal segue o mesmo padrão de preparo para cirurgias de grande porte. (45) Dessa forma, as comorbidades do paciente devem ser consideradas e os exames pré-operatórios solicitados conforme discutido anteriormente.

Para a proteção renal devido ao uso do contraste, recomenda-se n-acetil-cisteína (Fluimucil®), iniciado na véspera da cirurgia, hidratação oral e uso de contraste não-iônico de baixa osmolaridade. (46) Quando planeja-se o uso de endoprótese de fixação supra-renal, o uso de estatinas torna-se mais importante, protegendo a função renal a longo prazo no pós-operatório. (47)

O ideal é fazer o procedimento em uma suíte endovascular, ou seja, uma sala especial dentro do centro cirúrgico em que há um aparelho de hemodinâmica. Dessa forma, une-se uma estrutura segura e ágil que o centro cirúrgico oferece, com um aparelho de fluoroscopia que proporciona uma imagem de alta qualidade e com muitos recursos técnicos que facilitam o procedimento. Nos hospitais que não possuem suítes endovasculares, é possível fazer o procedimento no centro cirúrgico, com um aparelho de raio X portátil em arco C preparado para obter imagens em angiorradiologia. Porém, se este aparelho de raio X não tiver recursos que possibilitem fazer a cirurgia endovascular, opta-se por sua realização no setor de hemodinâmica. Mas vale lembrar que, em geral, a estrutura deste departamento não oferece uma agilidade segura em casos de complicações graves (possuem menos funcionários, estoque de material menor e menos variado, ambientes não-estéreis).

A anestesia geral tende a ser a mais segura e confortável para o paciente que se submete a este tipo de procedimento. (48) Em casos muito especiais, pode-se fazer com anestesia local. (49) Mas é preciso lembrar que o paciente pode ficar se mexendo na mesa de cirurgia por desconforto, além de se perder o controle de apnéias (que são fundamentais para a realização das arteriografias com subtração óssea intra-operatória).

A via de acesso mais usada, e que resolve a grande maioria dos casos, é a inguinotomia bilateral, com exposição da artéria femoral comum (AFC). A inguinotomia transversa permite uma boa exposição para a artéria e leva a uma melhor cicatrização, por acompanhar as linhas de força da pele.

A técnica de implante de endopróteses totalmente percutânea, utilizando-se de dispositivos de sutura mecânica arterial, é factível, mas ainda precisa ser melhor estudada para comprovar sua superioridade. (50) Isso porque, se não houver complicações imediatas na artéria femoral (trombose ou pseudo-aneurismas), a recuperação pós-operatória não será muito mais rápida do que a do grupo que recebeu uma pequena incisão inguinal transversa regrada. Mas, se houver necessidade de abordagem imediata por complicação local, a incisão pode ser bem maior e mais agressiva do que a outra.

Se os colos proximal e distal do aneurisma forem muito angulados, ou se houver necessidade de tratar aneurismas de artérias ilíacas internas concomitantemente, é prudente deixar preparado o acesso axilar esquerdo, que é feito através da dissecção desta artéria.

Depois de expostas as artérias, faz-se uma punção direta desta. Se o paciente for obeso, esta punção é feita através de “contra abertura” na pele, a fim de suavizar o ângulo de entrada dos introdutores na artéria. Não se deve fazer incisões na artéria para entrar com o introdutor. Usa-se apenas seus próprios dilatadores, que dissecam as fibras musculares da parede arterial de forma mais natural. Ao término do procedimento, estes locais são suturados com prolene 5.0. No acesso em que foi usado punção apenas, os dispositivos de sutura mecânicos, compatíveis com o calibre do introdutor, são uma ótima opção para hemostasia da artéria. Antes da sutura de pele, é recomendável infiltrar o tecido celular subcutâneo com anestésico local, para maior conforto pós-operatório.

No intra-operatório, leva-se para a sala de cirurgia a angiotomografia do paciente com a programação cirúrgica, ou seja, todas as medidas do aneurisma e seus colos. Nos casos de punções difíceis, pode-se contar com o auxílio do ultrassom para guiá-las. Em alguns procedimentos cirúrgicos, utiliza-se também o ultrassom intravascular (IVUS), que permite mais precisão da avaliação do colo do aneurisma em relação a origem das artérias renais e das suas medidas. (51)

Inicia-se o procedimento com introdutor 5 French, fio-guia hidrofílico e aortografia com cateter Pigtail centimetrado. A aortografia é feita em apnéia, com o recurso de subtração óssea do aparelho de fluoroscopia. Identifica-se, assim, o colo e a origem das artérias renais. A seguir, troca-se o fio-guia para um extra rígido e o introdutor para o específico da endoprótese.  Leva-se, então, o módulo com o corpo principal até o local de implante proximal. Usando a máscara obtida pela subtração com o recurso de Road-map do aparelho, mantem-se a origem das artérias renais marcadas em tempo real enquanto inicia-se a abertura da endoprótese. Deve ser escolhido o eixo ilíaco-femoral mais reto e mais largo para navegar com o corpo principal. O ramo contralateral vai ficar na aorta distal, dentro do saco aneurismático. Este será cateterizado por um fio-guia hidrofílico. Para confirmar que o novo fio-guia está dentro do corpo principal da endoprótese, passa-se um cateter até o segmento aórtico da endoprótese e roda-se este. Se houver a rotação, há a confirmação que o fio-guia na luz arterial. A seguir, após a troca do fio-guia por um outro extra-rígido, conecta-se o complemento contralateral a este módulo.

Uma vez implantada a endoprótese na aorta abdominal, faz-se um balonamento para acomodação das áreas de fixação (proximal e distais) e de conexões de módulos. Não se deve balonar o saco aneurismático, sob o risco de fazer a endoprótese desabar para ele.

Figura 18 – Sequência de imagens mostrando o implante de endoprótese aorto-biilíaca

*Figuras em arquivo anexo para montagem

A maioria dos modelos de endopróteses são bimodulares, com um corpo principal composto de uma luz única e grande (compatível com o diâmetro da aorta) e dois ramos ilíacos. Sendo que um deles já tem o comprimento final, enquanto o outro é curto. E, neste ramo curto, será conectado o segundo módulo que vai igualar o comprimento distal do módulo principal.

Existem também as endopróteses trimodulares. No corpo principal destas, os ramos são curtos, sendo necessário a conexão de dois módulos de complemento distal nele.

Existe ainda um modelo de endoprótese que é unimodular (Powerlink Endologix®). Esta endoprótese se apoia na bifurcação da aorta e permite que seja feita a dissecção de apenas uma AFC e punção da outra. Ela vem montada em um cateter com as duas pernas ilíacas juntas e um fio-guia acessório (conectado a um dos ramos) para ser laçado através da artéria ilíaca contralateral.  Uma vez laçado este ramo, leva-se todo o conjunto para a aorta abdominal e traciona-se a endoprótese, direcionando cada ramo para uma artéria ilíaca, até apoiar o corpo principal na bifurcação aórtica. Após esse passo, os anéis da endoprótese são liberados e ela se acomoda a parede da aorta e ilíacas.

Quando há aneurisma nas artérias ilíacas associados, tem-se algumas variações. Aneurisma de artéria ilíaca comum apenas, com colo distal antes da bifurcação: podemos usar um complemento distal largo, tipo “pata de elefante”.

Se o aneurisma envolver a bifurcação e acometer ilíaca interna e externa: há a opção da endoprótese bifurcada para ilíacas; ou embolizar o óstio da artéria ilíaca interna e estender a cobertura pela endoprótese até a artéria ilíaca externa. Quando se opta pelo dispositivo bifurcado, é preciso ter uma boa área de fixação na ilíaca interna. Quando o procedimento é combinado com endoprótese de aorta infra-renal, primeiro implanta-se a endoprótese bifurcada de ilíaca. O implante desta prótese envolve colocar o corpo principal na ilíaca comum, com extensão para ilíaca externa e cateterizar, anterogradamente, após cruzar a bifurcação aórtica pelo lado contralateral, a artéria ilíaca interna. Nesta artéria é usado um stent revestido de calibre compatível. Outra opção para cateterização da ilíaca interna é vir por um acesso axilar esquerdo.

Uma vez montada e implantada a endoprótese bifurcada das ilíacas, sobe-se o corpo principal da endoprótese de aorta por dentro de uma delas, faz o implante habitual desta. E por dentro da outra, passa-se o complemento contralateral até este ser conectado ao corpo principal aórtico. Nota-se que a endoprótese de aorta vai ter sua fixação distal no segmento da ilíaca comum da prótese bifurcada de ilíaca.

Como já discutido, existe ainda a possibilidade de embolizar a ilíaca interna e excluir sua origem com um corpo complementar de endoprótese de aorta que vá se fixar na ilíaca externa. Isso é recomendável quando a ilíaca interna é muito dilatada que não apresenta colo distal de aneurisma ou não há calibre ou angulação na ilíaca comum que permita o implante de endoprótese bifurcada de ilíaca ou quando o dispositivo bifurcado não está disponível, sobretudo nos casos unilaterais. Preconiza-se a embolização com mola, associada ou não com Ônix, dependendo do tamanho do saco aneurismático e dos ramos que saem dele.

Vale salientar que alguns aneurismas de artéria ilíaca comum de grandes dimensões, mesmo que unilateral, podem necessitar de um tratamento endovascular com endoprótese de aorta infra-renal bifurcada. Isso ocorre quando não há colo proximal para fixação da endoprótese.

A arteriografia final deve mostrar um bom acoplamento da endoprótese nos pontos de fixação arterial e entre seus módulos, um fluxo sem lentificação, exclusão do saco aneurismático e presença das artérias renais. Se por acaso houver presença de contraste fora da endoprótese, chamamos isso de endoleak (Tabela 7).  A primeira manobra a ser feita é “rebalonar” as extremidades da endoprótese e checar se houve resolução do endoleak. Na maioria das vezes resolve. Se não resolver, precisar-se identificar, através da arteriografia, qual o tipo de endoleak se trata para ver qual a solução será necessária.

  1. COMPLICAÇÕES E MORBIDADE PERIOPERATÓRIA

Endoleaks primários, a princípio devem ser tratados imediatamente. Os tipos de endoleak são: I, que é o escape de contraste nas extremidades da endoprótese. Quando proximal, chama-se e Ia e, quando distal, Ib. Como dito antes, a princípio um balonamento corrige este endoleak. Porém, se houve um cálculo inadequado do calibre da prótese em relação a artéria, é preciso colocar um complemento mais largo, proximal ou distal. O problema é quando não há espaço para fazê-lo, pois haverá risco de ocluir uma artéria renal ou a artéria ilíaca interna. A artéria ilíaca interna, quando for sacrificada unilateralmente, frequentemente não ocasiona problemas. Neste caso, convém embolizá-la com mola e ocluir a origem com outro corpo. Já a artéria renal, não é conveniente ocluir. Neste caso vale a avaliação: se o endoleak residual for pequeno, ao nível do colo e reencher muito lentamente o saco aneurismático, pode-se observá-lo. Exames controles pós-operatório podem mostrar a resolução deste vazamento, decorrente da trombose completa do saco aneurismático.

Se o endoleak for de grande volume, pode haver a necessidade de conversão para laparotomia. E nesse caso, pode-se optar por uma cerclagem do colo ou explante da prótese e correção tradicional aberta. Tudo isso vai depender da condição clínica do paciente. (52)

Vale lembrar também que complicações relacionadas aos colos dos aneurismas em geral podem ser previstas antes. E dessa forma, é possível (e preciso) já ter opções táticas planejadas, assim como deixar o paciente ciente e de acordo com as condutas que podem ser tomadas.

O endoleak tipo II, que é o reenchimento do saco aneurismático por circulação colateral, não obrigatoriamente deve ser tratado imediatamente. Se for pequeno, pode-se observá-lo com angiotomografia. No decorrer da evolução pós-operatória, muitas vezes se observa a trombose completa do saco aneurismático e diminuição das suas medidas. Se for grande, pode-se tentar identificar o ramo que está reenchendo o saco aneurismático e, através de cateterização seletiva, embolizá-lo. (53)

Alguns endoleaks tipo II podem ser inacessíveis por ramos arteriais colaterais. Nestes casos, pode-se programar um tratamento posterior por punção guiada por tomografia.

O endoleak tipo III, que está relacionado a desconexão dos corpos da prótese ou ruptura do tecido por desgaste, deve ser corrigido com implantes de novos complementos a fim de reconectá-los ou isolar o segmento lesado da endoprótese.

Se durante o procedimento de implante da endoprótese bifurcada, as tortuosidades arteriais não permitirem a montagem de todos os módulos da endoprótese, podemos nos deparar com a necessidade de indicar a conversão para endoprótese aorto-monoilíaca. Nesse caso, implanta-se o corpo aorto-monoilíaco, mesmo que dentro de um corpo principal bifurcado já implantado, realiza-se a oclusão da origem a artéria ilíaca comum contralateral com um dispositivo endovascular próprio para isso e faz-se um enxerto fêmoro-femoral cruzado com prótese vascular para irrigação do membro inferior contralateral.

Uma situação rara nos dias de hoje é a necessidade de converter o procedimento endovascular para laparotomia e correção aberta do aneurisma após explante do corpo da endoprótese inadequado. Essa decisão vai depender da necessidade de se reimplantar um ramo visceral ocluído pela endoprótese, da idade do paciente e da condição clínica deste de suportar a cirurgia.

As principais complicações relacionadas ao acesso são lesões de placas de ateroma pelo introdutor calibroso da endoprótese. Nessas situações, se não for possível apenas fixar as placas no momento da sutura arterial, uma endarterectomia local deve ser feita, acompanhada de uma sutura com remendo de pericárdio bovino quando necessário.

Outras complicações como infecção, deiscência de sutura inguinal, grandes hematomas locais ou linfoceles são raras e estão mais associadas a reoperações (recentes ou tardias) e ao uso de algumas medicações habituais do paciente, como antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.

Nos pacientes em que foi necessário cateterizar a artéria renal, seja para implante de stent ou endoprótese, pode ser observado um sangramento peri-renal no pós-operatório. O parênquima renal é muito vascularizado e frágil, portanto é facilmente lesado pelo fio-guia. Deve-se usar um fio-guia mais próprio para o rim (que tem uma ponta mais romba) e da forma mais suave e controlada possível. Esses sangramentos, apesar de levar a anemia e dor renal, em geral são autolimitados e não precisam de abordagem. Devemos repor a hemoglobina necessária, controlar a função renal (que pode piorar momentaneamente) e controlar a dor.

Vale lembrar, que em geral, estes sangramentos passam desapercebidos nas arteriografias intra-operatórias e só são identificados quando se faz um ultrassom para diagnosticar a causa da dor lombar que este paciente refere.

A mortalidade após correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal infra-renal é muito baixa. A literatura mostra taxas variando em torno de 0,8% a 1,5%. Quando comparamos a literatura em relação a mortalidade da correção aberta do aneurisma com a correção endovascular, as taxas não são muito diferentes. Porém, é fato que os pacientes submetidos a cirurgia endovascular nestes artigos científicos têm comorbidades clínicas muito mais graves que os pacientes submetidos a cirurgia aberta. Dessa forma, é possível inferir que a cirurgia endovascular é muito mais segura em termos de mortalidade que a outra. (54)

Dentro de uma expectativa esperada para a correção endovascular do aneurisma de aorta infra-renal, após a cirurgia, o paciente vai permanecer na UTI para controle de diurese, monitoramento cardíaco e repouso até a manhã do dia seguinte. Então, o paciente é transferido para um quarto comum e, no terceiro ou quarto dia pós-operatório, já é possível programar alta hospitalar.

Essa situação muda nos pacientes mais idosos, principalmente nos octogenários, e naqueles que têm uma condição cardíaca e pulmonar pior. Esses pacientes tendem a ter uma recuperação mais lenta, muitas vezes precisando de períodos mais longos em Unidades de Terapia Intensiva ou Semi-Intensiva.

Em relação ao retorno as atividades, a partir de uma semana pós-operatória, já é possível liberar o paciente para retornar ao trabalho e guiar automóveis. As atividades esportivas (naturalmente mais intensas) podem ser liberadas com 1 mês de pós-operatório.

  1. SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO

O seguimento pós-operatório é feito com exames de imagem, preferencialmente a angiotomografia, no primeiro, sexto e décimo segundo mês pós-operatório. E anualmente, a partir de então, se a evolução do saco aneurismático for sempre favorável. (1) Há uma tendência atual em reduzir o número de angiotomografias pós-operatória visando diminuir a exposição do paciente a radiação ionizante e ao contraste iodado (que pode deteriorar a função renal a longo prazo). (55) Porém, estes protocolos ainda precisam de mais confirmação científica. Uma vez identificado estabilização do saco aneurismático ou encolhimento deste, há uma tendência dos próximos exames de imagem serem a ultrassonografia com doppler.

Estudos mostram que apenas cerca de 50 % dos pacientes submetidos a correção endovascular de aneurismas fazem a vigilância completa do aneurisma no longo prazo. Porém, as endopróteses mais modernas estão se mostrando mais seguras, e, em alguns estudos, observou-se que a realização incompleta do protocolo de vigilância preconizado no pós-operatório não foi associada a um aumento de mortalidade e que talvez esse protocolo possa ser simplificado. (56)

Endoleaks secundários tipo Ia ou IB devem ser tratados. Eles podem ocorrer pela migração da endoprótese aórtica, decorrente da remodelação do aneurisma ou de seu crescimento na área do colo. Se houver espaço, implanta-se novos complementos até a origem dos ramos que se quer preservar (artérias renais ou ilíacas internas). Se não for possível, no caso das artérias renais principalmente, tem que se tentar complementar com endopróteses ramificadas ou customizadas. Pode-se tentar também a técnica da “chaminé”. (57)

Quando se trata de artéria ilíaca interna, tende a ser mais fácil de resolver o problema. Isso porque se houver necessidade de oclusão, ela é melhor tolerada. Além disso, o ângulo dela em relação a artéria ilíaca externa é mais fácil propício para fazer uma “neo-bifurcação” endovascular. Para isso, pode-se usar uma endoprótese padronizada para a bifurcação ilíaca ou fazer uma técnica descrita como “innertubbing”, no qual utiliza-se duas endopróteses paralelas na artéria ilíaca comum, sendo que direcionamos uma para a artéria ilíaca interna e a outra para a artéria ilíaca externa. (58)

A separação de ramos ou fratura da endoprótese com endoleak devem ser tratados com implante de complementos endovasculares para reconectar os ramos ou isolar o segmento fraturado.

A oclusão de um ramo ilíaco da endoprótese em geral se dá por acentuada curvatura deste. A primeira opção é realizar a remoção do trombo, seja por cateter de Fogarty, seja por cateteres endovasculares de aspiração e identificar o segmento acotovelado do ramo. A colocação de um stent com maior força radial pode corrigir este acotovelamento. Conforme o resultado final, pode se discutir a introdução de anticoagulante para o paciente. Caso não seja possível desobstruir o ramo, pode-se fazer um enxerto femoral cruzado para revascularizar a perna afetada.

Infecção em endoprótese de aorta felizmente é muito rara. Mas se ocorrer, deve ser tratada com infecção de prótese vascular, com remoção desta, ligadura do vaso e enxerto extra-anatômico para revascularização dos membros.

Em relação a função renal, estudos mostram que tanto a técnica de correção aberta do aneurisma quanto a correção endovascular levam a alterações agudas da função renal, porém com rápido retorno aos padrões iniciais. Não há diferenças estatisticamente significativas entre esses grupos. (59) O que se observa é que as endopróteses de fixação suprarrenal tendem a piorar a função renal a longo prazo.

Oclusões parciais do óstio da artéria renal que forem diagnosticadas no período pós-operatório podem ser tratadas com angioplastia através de stent.

  1. PERSPECTIVAS

As novas propostas para endopróteses incluem, principalmente, dois projetos distintos.

Um projeto é o Multilayer stent, desenvolvido pela Cardiatis®, que é um modulador hemodinâmico de fluxo sanguíneo e tem como objetivo induzir a formação de trombo no saco aneurismático através da redução da velocidade do fluxo dentro do vórtex do aneurisma. (60) Tem também a particularidade de preservar o fluxo laminar dentro da luz do stent e no trajeto do fluxo sanguíneo que irriga os ramos viscerais dentro deste saco aneurismático. Este tipo de dispositivo é indicado para os aneurismas que atingem as viscerais. Ele não deve ser usado em aneurismas rotos. E quando houver estenoses de óstios viscerais, estas devem ser angioplastadas antes do implante do stent para não ocluírem durante a evolução pós-operatória.

O outro projeto é a endoprótese Nellix®, que consiste de dois stents revestidos paralelos, rodeados por um compartimento plástico que será preenchido por um polímero. O objetivo é permitir o selamento do saco aneurismático e impedir o refluxo de ramos lombares para ele. (61) Além disso, permite uma melhor fixação e estabilização da endoprótese na aorta dilatada. Tem boa indicação para os aneurismas de colo curto e aortas tortuosas. Os sacos aneurismáticos muito grandes, maior que o volume que o compartimento da prótese atinge, constituem um limitador para o uso desta endoprótese. Além disso, o dispositivo Nellix® não deve ser usado em aneurismas rotos.

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